En muchas regiones la solicitud de angiografía y cintigrama VQ ha disminuido en forma progresiva desde la introducción del TC multicorte[1]. Actualmente, el cintigrama VQ mantiene un papel en el diagnóstico de TEP, especialmente, en a) casos que presentan discordancia clínica con los hallazgos radiológicos, b) pacientes con compromiso de la función renal (evitar uso de medio de contraste yodado), c) pacientes pediátricos, en los que se prefiere evitar altas dosis de radiación d) pacientes con posibilidad de embarazo y d) aquellos con antecedentes de alergia al yodo. Debe considerarse que para obtener óptimo rendimiento con TC y evaluar adecuadamente trombos de pequeño vaso se requiere tecnología multicorte, con mayor número de canales lo que acorta el tiempo del estudio aunque produce mayor irradiación[5, 6, 28, 29].
En un metaanálisis reciente que compara ambas técnicas (TC multicorte y VQ) se concluye que la TC helicoidal tiene mayor poder discriminatorio para estudio normal o casi normal, pero que para alta probabilidad de TEP ambas técnicas tienen poder similar[30]. Por esto es importante tener en cuenta la probabilidad clínica pretest para la selección de una u otra metodología diagnóstica. Sería preferible el TC multicorte en individuos con enfermedad pulmonar conocida y en presencia de alteraciones en radiografía de tórax[5, 6]. Es interesante conocer también que en pacientes con enfermedad bronquial obstructiva crónica se pueden observar mayor número de VQ no diagnósticos, sin embargo, esta técnica sigue siendo valiosa en la pesquisa de TEP versus reagudización del cuadro basal en estos pacientes[31].
Las ventajas del VQ incluyen la gran experiencia acumulada en el diagnóstico de TEP y la capacidad de pesquisar embolías de terrenos perfundidos por vasos pequeños; su mayor rendimiento es al ser interpretado como alta probabilidad o normal. Si la probabilidad es baja o intermedia puede existir TEP entre 15 y 60% de los casos, por lo cual se debe siempre tener en cuenta la probabilidad clínica pretest, como ya fue mencionado, para las decisiones terapéuticas. En nuestro centro, utilizando los criterios PIOPED modificados y considerando todos los antecedentes disponibles, sólo el 5,5% de los estudios fueron interpretados como de probabilidad intermedia o indeterminada en la lectura inicial.
En cuanto a la interpretación del cintigrama VQ, existe variabilidad según el grado de experiencia y los criterios usados. En la Tabla 4 [21-26] se muestran estudios realizados comparando la correlación interobservadores con valores kappa que fluctúan entre 0.54 y 0.67. Kraemmer y cols. compararon los informes de dos observadores especialistas que interpretaron 137 exámenes observando kappa de correlación de 0.67. Posteriormente, Christiansen y cols. en 170 casos obtuvieron índice kappa de 0.57 entre 3 especialistas. Mayo y cols. en 139 casos describieron kappa de 0,61 para VQ y 0.85 para TC, aunque en este caso se consideraron 5 categorías, incluyendo muy baja y normal. El estudio del grupo español de Infante, por otro lado, mostró una correlación de 0.58 al analizar 180 exámenes; en ese trabajo los informes fueron realizados por 5 especialistas y 3 residentes.
Tabla 4: Diferentes trabajos publicados
| Referencia |
N° casos
|
N°
|
N°
|
kappa
|
|
Especia-
listas
|
Resi-
dentes
|
Kraemmer y cols.
(Ref. 24) |
137
|
2
|
-
|
0.56 - 0.67
|
Christiansen y cols.
(Ref. 22) |
170
|
3
|
-
|
0.49
|
Christiansen y cols.
(Ref. 21) |
192
|
3
|
-
|
0.57
|
Mayo y cols.
(Ref. 23) |
139
|
2
|
-
|
0.61
|
Infante y cols.
(Ref. 25) |
180
|
5
|
3
|
0.58
|
Rodríguez y cols. (abst)
(Ref. 26) |
300
|
2
|
4
|
0.542 - 0.737
|
Massardo y cols.
Hospital Clínico U de Chile |
401
|
2
|
4
|
0.582 - 0.743
|
El ejercicio académico presentado, en nuestro caso, logró mejorar la correlación entre los observadores y respecto al informe, puesto que al analizar los primeros 300 casos[26] los resultados de concordancia fueron ligeramente inferiores a los presentados actualmente con más de 400 casos. Llama la atención que el grupo de Christiansen (que publicó estudios con distinto número de casos) el kappa mejoró al aumentar la población así como al mejorar el entrenamiento de los observadores, similar a lo observado en nuestra experiencia. Además, ese investigador encontró menor correlación en un subgrupo de probabilidad indeterminada[20]. El trabajo de Hagen y cols.[32] con análisis gestáltico muestra concordancia global similar a la nuestra tanto interobservador (0.73-0.89) como intraobservador (0.76-0.95) aunque en nuestro caso la concordancia intraobservador no fue efectuada en las mismas condiciones (sólo una de las lecturas fue en forma ciega). Una comparación de las concordancias inter e intraobservador entre los distintos métodos PIOPED, de Hull y gestáltica (basada en experiencia) no encuentra diferencias significativas entre ellos[26].
En el trabajo presentado, se interpreta un número de casos mayor a lo publicado previamente y observadores con distinta experiencia presentan una fuerza de correlación con el informe clínico buena o muy buena.
Finalmente, podemos concluir que en nuestro centro existe una excelente concordancia interobservador con buenos índices de correlación en la interpretación ciega de los VQ solicitados por TEP. Este ejercicio, además, sirvió como entrenamiento práctico, especialmente, para los residentes más jóvenes del centro, quienes lograron mayor confianza en su interpretación. Consideramos que debido a la disminución progresiva en el requerimiento de cintigrama VQ, (aunque en menor proporción que en años anteriores, por cierta estabilización observada en la actualidad), el mantener una interpretación reproducible en el tiempo es fundamental, para optimizar el rendimiento de la técnica.
