SPECT: PROTOCOLOS TÉCNICOS.


SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 99mTc-MIBI.

1.- Indicaciones:

  • Diagnóstico de enfermedad coronaria.

  • Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.

  • Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.

  • Pronóstico post-IAM (isquemia residual).

  • Evaluación de intervenciones terapéuticas (angioplastia, by-pass)

  • Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.

  • Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

  • Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional para el reposo.

  • Explicar el procedimiento detalladamente.

  • Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza):

    • Betabloqueantes: 72 hs antes.

    • Digitálicos: 72 hs antes.

    • Nitratos: 24 hs antes.

  • El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la irradiación de la vesícula.

3.- Radiofármaco:

  • 99mTc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

4.- Dosis (protocolo de 2 días):

  • 20 mCi (740 MBq) para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.

  • 30 mCi (1110 MBq) para 70 Kg. en el estudio de reposo.

5.- Forma de administración:

  • Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial.

  • Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el ejercicio.

  • Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga.

  • Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.

6.- Adquisición de imágenes (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45 min. post-inyección en reposo o estímulo farmacológico):

  • Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).

  • Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.

  • Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.

  • Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.

  • Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.

  • Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente.

  • Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.

  • Rotación de 180° desde OAD a OPI.

  • Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).

  • Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

  • Tiempo por imagen: 20 segundos.

  • Matriz: 64 x 64 word.

  • Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

  • Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón.

  • Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y 0.25), filtro vertical activado.

  • Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales.

  • Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %)

  • Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.

  • Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

8.- Documentación del estudio:

  • Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo de cada corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.

9.- Observaciones:

  • En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás parámetros se mantienen.

  • Puede usarse el protocolo de un día, en que el reposo se adquiere primero (10 mCi) y el esfuerzo 4 – 6 hs después (30 mCi), o viceversa. En tal caso, los filtros de procesamiento deben adecuarse a la diferente densidad de cuentas

  • Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma gatillada (sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el tiempo de adquisición a 40 seg./paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco, permaneciendo el resto de los parámetros sin modificar. Esta técnica requiere software especial de adquisición y procesamiento.

10.- Utilidad clínica:

  • La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente a las imágenes planares.

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SPECT de PERFUSIÓN MIOCÁRDICA con 201Tl.

1.- Indicaciones:

  • Diagnóstico de enfermedad coronaria.

  • Significado funcional de lesiones coronarias conocidas.

  • Pronóstico en la enfermedad coronaria crónica.

  • Pronóstico post-IAM (isquemia residual).

  • Evaluación de intervenciones terapeúticas (angioplastia, by-pass).

  • Estratificación de riesgo pre-cirugía mayor o vascular.

  • Investigación de viabilidad miocárdica.

2.- Preparación del paciente:

  • Ayuno mínimo de 3 horas.

  • Explicar el procedimiento detalladamente.

  • Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo tratante lo autoriza):

    • Betabloqueantes: 72 hs antes.

    • Digitálicos: 72 hs antes.

    • Nitratos: 24 hs antes.

3.- Radiofármaco:

  • 201Tl (en forma de cloruro de Talio).

4.- Dosis:

  • 2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg.

  • 1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de viabilidad miocárdica).

5.- Forma de administración:

  • Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el ejercicio.

  • Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber finalizado la administración de la droga.

  • Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.

  • Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no requiriendo ningún cuidado especial.

6.- Adquisición de imágenes (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las imágenes de reinyección):

  • Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza (opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).

  • Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.

  • Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya finalizado, e instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.

  • Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.

  • Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167 KeV.

  • Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del paciente.

  • Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.

  • Rotación de 180° desde OAD a OPI.

  • Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).

  • Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

  • Tiempo por imagen: 30 segundos.

  • Matriz: 64 x 64 word.

  • Zoom: 1.5 - 2.

7.- Procesamiento:

  • Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las paredes anterior e inferior del corazón.

  • Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y 0.25), filtro vertical activado.

  • Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de dos y tres cabezales.

  • Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).

  • Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.

  • Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

8.- Documentación del estudio:

  • Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical) de modo que sean comparativas, utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.

  • Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa con las imágenes de redistribución.

9.- Observaciones:

  • En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada detector, los demás parámetros se mantienen.

10.- Utilidad clínica:

  • La técnica de SPECT es prácticamente imprescindible actualmente para la evaluación de la perfusión miocárdica, con superioridad demostrada en cuanto a sensibilidad diagnóstica y localización topográfica de las áreas patológicas frente a las imágenes planares.

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