INTRODUCCION

Esta presentación mostrará los resultados finales del proyecto Fondecyt 1960957, cuyo objetivo general es evaluar el rendimiento de la técnica de SPECT - F18-fluordeoxiglucosa (F18-FDG) en predecir viabilidad miocárdica, posterior a reperfusión espontánea o mediante trombolisis y/o angioplastía, en pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM).

En forma secundaria , además, se compara el rendimiento de esta técnica con el de Spect Talio 201 reposo-redistribución (Tl rep-red) ,en los mismos pacientes. En ambos casos, la diferencia de la contractibilidad evaluada ecográficamente entre el momento del infarto y el 3er mes, fue considerado como el patrón estándar para considerar un tejido viable o no.

Casos Totales:

Se estudiaron un total de 62 pacientes con F-18FDG, el cual fue producido especialmente para el proyecto por la COCHEN. Las edades promedios fueron 58 años con una D.S. de ± 13 años. Correspondieron a 49 hombres y 13 mujeres (79% masculino y 21% femenino). Con un Índice de Masa Corporal de 26 ± 5 kg/m² .

El tiempo de evolución desde el IAM y el estudio de F18-FDG fue de 9 ± 5 días.
La dosis inyectada de F18-FDG fue en promedio de 6,6 ± 3,3 mCi.
La glicemia promedio fue de 113,1± 36mg/dl, la que fue consignada previo a la inyección de F18-FDG.

Causas del Infarto:

Eran portadores de Enfermedad Coronaria comprobada 60 pacientes, hubo 2 mujeres con coronarias indemnes, una que presentó vasoespasmo del arteria descendente anterior y otra con puente muscular sobre la arteria descendente anterior. Dos pacientes no tuvieron realizada la coronariografía contemporaneamente, por lo que tuvieron que ser excluidas del estudio. Se consideró lesión significativa al menos 50% de estenosis. De estos 58 pacientes con EC se encontró que 10 casos tenían lesion en 3 vasos , 11 casos en 2 vasos y el resto en 1 vaso.

Criterios de Inclusión:

Todos los pacientes eran portadores de un Infarto Agudo del Miocardio con menos de 25 días de de evolución, confirmado por el cardiólogo tratante ( clínica, electrocardiograma y/o enzimas).

En todos se realizó coronariografía, estudio de SPECT Talio 201 reposo y redistribución, ecocardiografía basal , para evaluar la motilidad y estudio de F18- FDG.

Antes de la inyección del F18-FDG, el paciente era sometido a sobrecarga oral de 50 a 75 grs de hidrato de carbono, acompañado de acipimox (hipolipemiante) y aspirina para disminuir los efectos del acipimox.

La recuperación de la motilidad en el control ecográfico del 3er mes, fue considerado el patrón de referenciar para considerar un tejido como viable.

Antecedentes Clínicos del grupo Total

Los antecedentes importantes del grupo global fueron:

Procedimientos de revascularización previos al FDG se realizaron en 32 pacientes: cirugía de puentes y angioplastía y/o stent como sigue:

Casos Eliminados:

Fueron eliminados los 11 siguientes pacientes (tabla N°1) posterior a realización del F-18 FDG y Tl-201 R-R, algunos por no completar protocolo de seguimiento (rehusan ecocardiografía de 3° mes), fallecer por causa cardíaca o causa desconocida; en 2 casos la coronariografía no fue completada contemporaneamente, exclusión por insuficiente calidad de imágenes probablemente asociado a menor dosis y/o deficiente captación de glucosa (intolerancia a insulina?), y un caso sin alteración de motilidad ventricular izquierda inicial, probablemente angina inestable.

Tabla N°1

Casos incluidos en el informe final:

En el análisis final se incluyeron 51 pacientes que completaron todo el protocolo de estudio, con edad promedio total fue 56 ± 11 años. La población era predominantemente de sexo masculino en 80% (41 hombres y 10 mujeres). Correspondían a 9 casos con lesion coronaria en 3 vasos , 10 casos en 2 vasos y los restantes 32 pacientes, con 1 vaso comprometido.

Arteria Culpable:

La arteria culpable del infarto fue la Descendente anterior (DA) en 31 (incluyendo un puente muscular y un vasoespasmo), la coronaria derecha (CD) en 15 y la circunfleja (CX) en 5.

25 pacientes tenían revascularización intervencional previa a ingreso a protocolo (angioplastía con o sin stent o cirugía) y trombolisis solamente en 8 casos.

Lectura de los Resultados:

Todos los estudios fueron leídos en forma ciega por 3 observadores independientes (Patricio González; Teresa Massardo;Pamela Humeres) con análisis visual de los cortes tomográficos procesados en forma similar. Las discrepancias se llevaron a consenso. Se tabularon datos del Tl-201 Rep- red y del F-18 FDG /Tl reposo.

Se consideraron los segmentos según la división ecográfica en 17 segmentos del eje corto por paciente.

Resultados y Discusión:

Todos se realizaron estudio de Talio 201 reposo –redistribución y F-18 FDG de buena calidad técnica e interpretable.

El total de segmentos analizados fue de 867, que corresponden a los 17 segmentos de los 51 pacientes.

Sólo se incluyeron en el análisis los segmentos correspondientes a la arteria responsable del infarto que fueron 430, considerando los territorio anterolateral y septal e inferoapical adyacente según dominancia para DA; inferior y lateral adyacente según dominancia para CD y lateral e inferior adyacente según dominancia para CX.

En primer lugar mostarremos los resultados del estudio de Talio rep-red versus la diferencia ecográfica ( basal - 3er mes) de la arteria culpable.

Tabla N°2 VARIACION ECO BASAL-CONTROL

Si sólo consideramos aquellos segmentos con alteración de motilidad en el estudio basal , es decir diskinéticos o akinéticos, (ya sea que mejoren, no cambien o empeoren al 3er mes), tenemos la siguiente tabla.

Tabla N° 3 VARIACION ECO BASAL-CONTROL

Del total de los segmentos normales o reversibles con Tl-201 rep-red, que constituyen el grupo viable, mejoran su motilidad en 58% (61/106)) lo que equivale al valor predictivo positivo (VPP). En forma opuesta, del total de segmentos fijos al Talio rep-red, lo que teóricamente significaría que no son viables, no mejoran su motilidad 112 de 140, es decir 80%, lo que equivale al valor predictivo negativo. La concordancia o seguridad es 70% (173/246). La sensibilidad sería 69% (61/89)y la especificidad 71% (112/157).

Los resultados de Talio reposo/ F18-FDG, versus el delta ecográfico basal-3er mes, son mostradas en la siguiente tabla, para la totalidad de los segmentos correspondientes a la arteria culpable.

Adicionalmente a los patrones clásicos descritos para esta técnica ( missmatch y match), no fue infrecuente el "mismatch reverso", es decir flujo preservado con disminución de metabolismo de glucosa, razon por la cual lo incluimos en forma separada para el análisis.

Tabla N° 4 VARIACION ECO BASAL-CONTROL

Resumiendo en la Tabla N°5 y al igual que se analizó previamente para el estudio de Tl rep-red, sacando el grupo con motilidad normal y centrándonos en los segmentos con alteración motilidad ecografica de segmentaria al 3 meses tenemos:

Tabla N°5 VARIACION ECO BASAL-CONTROL

Del total de segmentos con mismatch clásico F-18 FDG/Tl, mejoran su motilidad en 54% valor predictivo positivo (21/39) y en forma opuesta , del total de segmentos con match (102), y como se esperaba de ellos, no mejoran la motilidad 84, es 82% de valor predictivo negativo.

Los segmentos con mismatch reverso mejoran en 31,3% (10/32) Ver Tabla N°5. El mismatch reverso tiene un comportamiento intermedio entre el mismatch clásico y el match, lo cual es un nuevo concepto, que aboca hacia la posibilidad de que 1/3 de esos segmentos son potencialmente recuperables o viables.

El gráfico (Figura 1) resume los parámetros de rendimiento de ambos métodos, considerando la variación en ecocardiográfica. En lila talio reposo-redistribucion. En rojo, F-18 FDG considerando el mismatch reverso como indicador de viabilidad. En amarillo el mismatch reverso como no viable y en turquesa, excluyendolo del análisis. Se destaca en todos los analisis un NPV alto, que traduce una buena especificidad de los distintos métodos.

Si efectuamos otro análisis, desde el punto de vista de qué sucede con los segmentos que tienen defectos fijos con Tl-201 R-R 201 y que mejoran al control de 3° mes: eston son 28/172 (16,3%) que no son pesquisados con ese método. De estos 28, 10 fueron pesquisados con F-18 F-18 FDG, lo que corresponde a 35%.

En relación a la correlación que encontramos entre los 2 métodos, encontramos que 117 de 134 segmentos son considerados viables o no por ambos métodos, es decir hay una coincidencia de 89%, como lo indica la tabla 6 .

TABLA N°6 Viabilidad en segmentos alterados Tl²⁰¹reposo-redistribución versus Tl²⁰¹reposo- F¹⁸ FDG

Coincidencia: 89% (92+27) / 134 kappa: 0,71

Para esta comparación sólo se incluyeron pacientes comprobadamente revacularizados y áreas del miocardio en el territorio de la arteria culpable de la oclusión, demostrado en la coronariografía.

Aunque no era uno de los objetivos del proyecto, pareció interesante analizar en forma separada, el comportamiento de los distintos sugrupos , según la terapia que recibieron. Con este fin se analizaron un total de 32 pacientes divididos en 3 subgrupos con distintas terapias en el IAM, en los cuales la evaluación isotópica se realizó después del procedimiento . Doce casos con angioplastía primaria (AP), 5 casos de angioplastía más allá de 24 h (AT) y 8 casos no reperfundidos, es decir tratamiento médico (TM). Se presentan a continuación resultados en el territorio de la arteria responsable del IAM..

Análisis por segmentos (%) :

1. F18-FDG/talio reposo de acuerdo a la terapia

2. Cambios ecocardiográficos de motilidad basal y en control de 3 meses en los tres tipos de terapia

Análisis por paciente (n) : (con 2 o mas segmentos que mejoran se consideró viable)

1. F18-FDG/talio reposo de acuerdo a la terapia

2. Cambios ecocardiográficos de motilidad basal y en control de 3 meses

Haciendo un resumen de las tablas anteriores tenemos:

Análisis por segmentos (%)

F18-FDG/talio reposo v/s Cambio a la ecocardiografía entre el basal y control de 3° mes

Análisis por paciente (n):

F18-FDG/talio reposo v/s Cambio a la ecocardiografía entre el basal y control de 3° mes

Aunque el número de casos por subgrupo es muy pequeño como para tener datos estadísticos confiables, permite observar tendencias De estas tablas, se observa que existe un leve aumento de pacientes no viables con el tratamiento médico y a la inversa una tendencia a tener mas pacientes (y segmentos) viables con Angioplastía 1ria, como en principio se debiera esperar. Con este objetivo en mente, se presentó un segundo proyecto Fondecyt , con el fin de evaluar el rendimiento del F18FDG según distintas terapias.

Concluyendo, la técnica SPECT F-18 FDG con isótopo de origen local producto de reactor tiene buen rendimiento, similar al descrito en la literatura con F18 de ciclotrón o con detectores de coincidencia. Se debiera analizar más profundamente el fenómeno de mismatch reverso.