RESUMEN

Objetivo: Evaluar las características operativas de la perfusión miocárdica de reposo en pacientes que consultan a urgencias con dolor torácico y electrocardiograma normal o no diagnóstico.

Métodos: Se condujo un estudio de pruebas diagnósticas en pacientes del servicio de urgencias con dolor torácico típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico para establecer la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo, el valor predictivo positivo y la razón de verosimilitud de la perfusión miocárdica de reposo tomográfica con sestamibi. Se utilizó la arteriografía coronaria como patrón de oro. Se midió la variabilidad entre los observadores con un coeficiente kappa. Los evaluadores del resultado de la perfusión miocárdica no conocían el resultado de la arteriografía coronaria.

Resultados: Se incluyeron 107 pacientes 78 hombres (72.8%) 29 mujeres (27.2%) entre mayo de 1996 y mayo de 1998. Todos los pacientes se sometieron a estudio de perfusión miocárdica de reposo con sestamibi. Se utilizó la arteriografía como patrón de oro y el seguimiento a seis meses. La perfusión miocárdica de reposo Spect, mostró una sensibilidad de 95.45% (IC 95% 95.41-95.48) con especificidad del 92.94% (IC 95% 92.9-92.98). El valor predictivo negativo encontrado fue de 98.75%, para el diagnóstico de síndrome coronario agudo. La razón de verosimilitud negativa indica que el resultado negativo identificó en forma correcta, como sanos, el 93% de los pacientes.

Conclusión: Debido al alto valor predictivo negativo de la perfusión miocárdica de reposo y a su adecuada capacidad para clasificar correctamente los pacientes sanos como tales, se podría considerar su uso como una estrategia razonable en el tamizaje de pacientes que consultan a urgencias con dolor torácico con electrocardiograma normal o no diagnóstico. La perfusión miocárdica de reposo es adecuada para definir cuáles de los pacientes con dolor precordial deben hospitalizarse y cuáles son susceptibles de ser estudiados en forma ambulatoria.

Palabras claves: dolor torácico, urgencias, perfusión miocárdica de reposo.

Study objective: Conventional emergency department testing strategies for patients with chest pain often provide equivocal diagnosis of coronary artery disesase. This study was conducted to determine the sensibility, specificity , positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and Likelihood ratio LR(-) of the myocardial perfusion imaging with single photon emission computed tomography (SPECT) imaging at rest.

Methods: We design a diagnostic imaging protocol to evaluate clinical usefulness of SPECT Techenetium sestamibi imaging at rest in patiens with typical and atypical chest pain and normal or nondiagnostic electrocardiogram. Coronary angiogram was the gold standard for positive studies and six month follow up after completing the excersice test for negatives. Nuclear Medicine physycians were unaware of the angiograms results. The interobservers variability was measure with a Kappa coefficient.

Results: We enrolled 107 patients 78 males (72.8%) and 29 females (27.2%). We found sensitivity 95.45% (IC 95% 95.41-95.48), specificity 92.94%(IC 95% 92.9- 92.98) Negative predictive value 98.75% LR(-) 0.092 . The study adecuately classified 93% of the patients.

Kappa coefficient for concordance between observer was 0.95

Conclusion: Myocardial pefusion imaging with SPECT at rest, has a high negative predictive value and a very good ability to classify normal patients as such and therefore may be use for the assessment of patients with chest pain and normal or nondiagnostic electrocardiograms at the emergency room.

Uno de los principales motivos de consulta en urgencias de nuestra institución, centro de referencia para enfermedad coronaria es el dolor torácico. En 1996, 3.756 pacientes consultaron por dolor torácico; 2.525 (67.2%), de ellos fueron dados de alta. De este grupo 309 pacientes (8.22%) ingresaron con diagnóstico de infarto agudo del miocardio; 552 (14.69%) se hospitalizaron con diagnóstico de angina. 370 pacientes con riesgo intermedio definido como pacientes con al menos dos factores de riesgo con dolor típico o atípico y electrocardiograma normal o no diagnóstico (9.85%) ingresaron para completar el estudio diagnóstico.

Algunos estudios han encontrado que cerca de la mitad de los pacientes quienes ingresan a un hospital para seguimiento por dolor torácico, egresan sin diagnóstico de enfermedad coronaria^1,2. Si se contara con una prueba de tamizaje confiable para descartar infarto agudo y angina, se disminuiría la utilización de recursos en hospitalizaciones innecesarias y se fortalecería la evidencia que permita tomar la decisión de estudiar estos pacientes en forma ambulatoria.

A la evaluación clínica para detectar infarto agudo del miocardio se le ha encontrado una sensibilidad que fluctúa entre 81 y 88% y una especificidad de 67 a 78% ³.

El electrocardiograma es el examen paraclínico más usado en las unidades de urgencias para la detección de los eventos coronarios. Los trazados normales identifican a pacientes con evento coronario agudo de bajo riesgo. Sin embargo, el electrocardiograma ofrece un diagnóstico específico en tan solo 5% de estos pacientes en urgencias ^4,6.

Las anormalidades preexistentes como la hipertrofia ventricular, el bloqueo completo de rama izquierda, los síndromes de preexcitación y la presencia de marcapaso; impiden la interpretación del electrocardiograma. Esto mismo sucede cuando el paciente se encuentra en tratamiento con digitálicos o cuando existen anormalidades electrolíticas.

La sensibilidad estimada del electrocardiograma para evaluar el dolor torácico en urgencias está entre 18 y 65% ^7,8 y la especificidad es de 69% ^6-9.

Los marcadores bioquímicos como las enzimas cardiacas (CK total y MB) son utilizadas con frecuencia para complementar el estudio del dolor torácico en urgencias pero sus resultados con frecuencia son tardíos. Las mediciones seriadas de CK total y MB han reportado una sensibilidad y especificidad de 92 y 98% respectivamente ^{6 .}

El ecocardiograma, en la etapa aguda de los eventos coronarios, descubre anormalidades de la motilidad de las paredes en 89% a 100% de los pacientes con infarto trasmural, con una disminución de la sensibilidad entre 79% y 86% ⁶ para los infartos no trasmurales. Infartos pequeños pueden no producir alteraciones ecocardiográficas. Existen limitaciones técnicas por malas ventanas acústicas y por la presencia de entidades como bloqueos de la conducción y miocarditis.

Estudios previos han encontrado que una perfusión normal independiente de las características del dolor y del electrocardiograma, excluye la posibilidad de isquemia y estos pacientes pueden ser dados de alta de urgencias. Se ha informado una sensibilidad de 96% y una especificidad de 84% ^2,10,11.

El objetivo del presente trabajo es diseñar un trabajo de evaluación de pruebas diagnósticas tomando como patrón de oro la arteriografía coronaria y el seguimiento a seis meses con el fín de encontrar las características operativas de la perfusión miocárdica de reposo tomográfica en el grupo de pacientes que consultan al Servicio de Urgencias con dolor torácico típico o atípico sugestivo de angina o en las siguientes seis horas de presentados los síntomas con electrocardiograma normal o no diagnóstico de síndrome coronario agudo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de evaluación de prueba diagnóstica, con aquellos pacientes que consultaron al servicio de urgencias entre mayo de 1996 y mayo de 1998.

Se incluyeron pacientes con dolor torácico con al menos tres factores de riesgo para enfermedad coronaria y con electrocardiograma normal o no conclusivo.

Los criterios de exclusión fueron dolor torácico con diagnóstico definible como coronario al ingreso, dolor torácico no anginoso con causa definida, electrocardiograma con cambios sugestivos de lesión o isquemia reciente, bloqueo completo de rama izquierda y necrosis, historia de infarto previo y rechazo del paciente.

Se calculó el tamaño de la muestra con alfa de 0.05 poder de 0.80. Se realizó muestreo de casos consecutivos, no probabilístico.

Se efectuó un examen de perfusión miocárdica en reposo, 1-2 horas después de la administración de 15-20 mCi de 99mTc-sestamibi. No era requisito que el paciente tuviera dolor en el momento de la inyección, pero este debía haber estado presente en las últimas 6 horas. Se adquirió un estudio tomográfico con órbita circular a 180 grados, 32 vistas, 25 segundos por paso. Se utilizó una gamacámara MultiSPECT Siemens o una SMV DS7 equipadas con colimador de alta resolución. La decisión de emplear una u otra cámara dependió de la disponibilidad del servicio. El horario de atención fue de 7 am a 6 pm. No se dejaron dosis precalibradas en la sala de urgencias.

Se consideraron positivos para síndrome coronario agudo a aquellos estudios con cualquier área de hipoperfusión visible en por lo menos dos de las tres proyecciones, y en dos cortes contiguos de cada proyección de la tomografía de fotón único (SPECT).

Todos los pacientes fueron hospitalizados, y seguidos con electrocardiograma y enzimas (CK total y MB). Aquellos pacientes con estudios de perfusión miocárdica positiva fueron llevados a coronariografía. A los pacientes con resultado negativo se les completó la prueba con inyección en ejercicio o posterior a vasodilatación farmacológica en las sigientes 48 horas y los resultados negativos fueron seguidos por al menos 6 meses en busca de eventos coronarios o rehospitalización por enfermedad coronaria. Algunos de los pacientes con resultado negativo y contraindicación para Dipiridamol se sometieron a eco dobutamina como prueba de tamizaje.

El patrón de oro utilizado fue la arteriografía coronaria. Los pacientes con estudios negativos fueron seguidos por un mínimo de seis meses.

El estudio de medicina nuclear fue interpretado en forma independiente por al menos dos médicos nucleares. La variabilidad entre los observadores se midió mediante el índice de Kappa.

El análisis estadístico se realizó mediante tabla de contingencia utilizando como patrón de oro la arteriografía coronaria.Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo,el valor predictivo negativo y la razón de probabilidad (LR) negativo.¹² .

Los criterios de positividad de las diferentes pruebas realizadas fueron:

Curva enzimática: elevación de la CK MB>25 U con ascenso en las primeras 6 horas con pico en las siguientes 24 horas y descenso posterior a niveles normales.

Perfusión miocárdica: zona de hipocaptación que cumpla los criterios de encontrarse presente en dos cortes contiguos y en al menos dos proyecciones de las tres posibles de reconstruir en el estudio tomográfico. Los estudios de perfusión miocárdica se procesaron e interpretaron con antelación a la arteriografía coronaria. Por lo tanto, los evaluadores del resultado de la perfusión miocárdica no conocían el resultado de la arteriografía.

Ecocardiograma: presencia de zonas de alteración de la contractilidad segmentaria.

Ergometría convencional: con infradesnivel del segmento ST> 2mm reversible con el reposo.

Cateterismo: se definió como lesión significativa la presencia de obstrucciones arteriales > 75%.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 107 pacientes, 78 hombres (72.8%) 29 mujeres (27.2%). La edad promedio en hombres fue de 55.7 con desviación estándar de 14 años. La edad promedio en mujeres fue de 65 con desviación estándar de 6 años.

Todos tenían al menos 2 factores de riesgo, el más frecuente fue hipertensión arterial seguido por género masculino, mayor de 45 años, sedentarismo, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus e historia familiar.

Se excluyeron los pacientes con electrocardigramas diagnósticos de Infarto Agudo o con Infarto previo. Todos los pacientes incluídos tenían electrocardiograma normal o no diagnóstico.

La gamagrafía de perfusión miocárdica en reposo fue positiva en 27 pacientes (25.2%) para 14 de ellos en la pared lateral (51.8%), ocho en la pared inferior (29.6%) y cinco en la pared anterior (18.5%).

De los 27 pacientes con perfusión miocárdica spect en reposo positiva, a 21 se les documentó enfermedad coronaria significativa por arteriografía.

En este grupo se encontraron seis pacientes con coronarias sanas cuyos estudios fueron catalogados como resultado falso positivo.

En el grupo de los 80 pacientes con SPECT de reposo negativo ninguno presentó elevación enzimática. A todos se les completó el estudio dentro de las siguientes dos semanas con prueba de esfuerzo con Isonitrilos, vasodilatación farmacológica o eco Dobutamina. Ninguno presentó trastornos de contractilidad segmentaria en el ecocardiograma.

Cabe anotar que dos de los pacientes con Spect de reposo negativo presentaron prueba de esfuerzo positiva, motivo por el cual fueron sometidos a coronariografía documentándose en uno ello enfermedad coronaria significativa. Este caso se clasificó como falso negativo.

Todos los pacientes con estudio de perfusión miocárdica negativa (n=80) sin elevación enzimática fueron seguidos por un mínimo de 180 días. En este lapso de tiempo, dos pacientes regresaron a urgencias con dolor torácico y al completar su estudio se les dio de alta sin diagnóstico de enfermedad coronaria.

El análisis estadístico muestra una sensibilidad del 95.45% (IC 95.01-95.48), una especificidad del 92.94% (IC 92.9-92.98), un valor predictivo positivo del 77.8%, un valor predictivo negativo del 98.75% y una razón de verosimilitud del resultado negativo (LR negativo) menor de 0.092.

El coeficiente Kappa entre los dos observadores fue de 0.95.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de eventos isquémicos en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma no diagnóstico es problemático. En estudios anteriores Christian y cols ¹³ demostraron que en la mayoría de los pacientes con infarto agudo existe ausencia de perfusión en el momento del ingreso. Varetto y cols ² encontraron que el Tc-99-Sestamibi mejora la detección de eventos coronarios agudos en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma normal que se presentan en urgencias. Además, se encontró que la prueba mostró valor diagnóstico y pronóstico en la medida que ninguno de los pacientes con resultado negativo presentó un evento cardíaco en los siguientes 18 meses . Bilodeau y cols ¹⁴ inyectaron Tc-99-Sestamibi durante episodios de dolor torácico, encontraron que de 26 pacientes con enfermedad coronaria severa, 25 tenían evidencia de isquemia, en contraste el ECG fue diagnóstico en solo 9 pacientes y de 17 pacientes sin enfermedad coronaria 15 tenían pruebas normales (sensibilidad 96% y especificidad 88%).

Hilton T y cols ¹¹ mostraron como el Tc-99-Sestamibi puede dividir a pacientes en bajo y alto riesgo cuando se presentan con angina típica y electrocardiograma no diagnóstico; propone que a los pacientes con perfusión miocárdica en reposo normal se les dé de alta de urgencias y se complete su estudio en forma ambulatoria. De acuerdo a sus hallazgos el riesgo establecido con un estudio de reposo normal continúa siendo bajo aún hasta los 90 días.

El alto valor predictivo negativo encontrado en nuestro trabajo mostró que la probabilidad de tener infarto agudo con un resultado negativo fue inferior al 3%. La alta sensibilidad permite descartar la enfermedad ante un resultado negativo¹². La sensibilidad y el valor predictivo negativo encontrados en nuestro trabajo son semejantes a los hallados en otros estudios reportados en la literatura ¹⁷. En una serie de 532 pacientes publicada por Kontos y Cols se encontró un valor predictivo negativo del 99% ¹⁸. Ninguno de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica de reposo normal presentó eventos coronarios agudos durante el seguimiento. El valor del estudio de perfusión miocárdica en urgencias ofrece la posibilidad de definir cuáles de los pacientes que ingresan a urgencias deben ser hospitalizados en la unidad coronaria y cuáles pueden ser estudiados por consulta externa. La razón de verosimilitud negativa ( LR -) obtenida muestra que en este estudio, el resultado negativo ocurre 0.09 veces en personas enfermas respecto a cada persona sana. También indica que la probabilidad de tener la enfermedad después de la prueba, será menor que la probabilidad a priori. Es decir el resultado negativo es en extremo infrecuente en personas enfermas. La perfusión miocárdica de reposo clasificó en forma adecuada al 92% de los pacientes. El coeficiente Kappa muestra muy poca variabilidad entre los observadores. El uso de las adquisiciones en posición prona, en aquellos pacientes con defecto de perfusión en la cara inferior, contribuye a disminuir la tasa de falsos positivos.

Por tratarse de un centro de referencia, las características operativas podrían estar sobre valoradas aun cuando el espectro de enfermedad de la población estudiada representa el grupo de enfermos en quienes la prueba está indicada.

Debe tenerse en cuenta que la enfermedad coronaria no ha sido descartada en los pacientes con resultados en reposo negativos. El estudio de perfusión miocárdica Spect en reposo con MIBI puede potencialmente jugar un importante papel en el diagnóstico rápido de pacientes con dolor precordial; permite definir en tiempos razonables cuáles de los pacientes con dolor precordial que consultan a los departamentos de urgencias, requieren de hospitalización para su diagnóstico y tratamiento.

Sería importante conducir trabajos que calculen las diferencias en costos de las dos estrategias. Se esperaría una disminución en los costos derivado de una mejor justificación para el uso de algunos recursos en los pacientes con sospecha mejor fundamentada de presentar un síndrome coronario agudo y un menor número de hospitalizaciones ^19.20 .

CONCLUSIONES

Los intervalos de confianza obtenidos indica que no se requiere la reclusión de un mayor número de pacientes y se suman a los realizados en otras instituciones extranjeras que contribuyan a generar un meta análisis de fuerte evidencia clínica, con miras a poder generar árboles decisionales que permitan en nuestros centros estudiar ambulatoriamente aquellos pacientes que con dolor precordial y electrocardiograma no diagnóstico ingresan a los servicios de urgencias sin elevación enzimática. La adecuada realización e interpretación de la imagen que lleva a un alto valor predictivo negativo permite que la perfusión miocárdica tomográfica de reposo sea utilizada en urgencias con confiabilidad en la decisión de hospitalizar o estudiar ambulatoriamente al paciente.