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Indice/Contents Nº 7


CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA DE REPOSO EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS.

 

DISCUSIÓN

El diagnóstico de eventos isquémicos en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma no diagnóstico es problemático. En estudios anteriores Christian y cols 13 demostraron que en la mayoría de los pacientes con infarto agudo existe ausencia de perfusión en el momento del ingreso. Varetto y cols 2 encontraron que el Tc-99-Sestamibi mejora la detección de eventos coronarios agudos en pacientes con dolor torácico y electrocardiograma normal que se presentan en urgencias. Además, se encontró que la prueba mostró valor diagnóstico y pronóstico en la medida que ninguno de los pacientes con resultado negativo presentó un evento cardíaco en los siguientes 18 meses . Bilodeau y cols 14 inyectaron Tc-99-Sestamibi durante episodios de dolor torácico, encontraron que de 26 pacientes con enfermedad coronaria severa, 25 tenían evidencia de isquemia, en contraste el ECG fue diagnóstico en solo 9 pacientes y de 17 pacientes sin enfermedad coronaria 15 tenían pruebas normales (sensibilidad 96% y especificidad 88%).

Hilton T y cols 11 mostraron como el Tc-99-Sestamibi puede dividir a pacientes en bajo y alto riesgo cuando se presentan con angina típica y electrocardiograma no diagnóstico; propone que a los pacientes con perfusión miocárdica en reposo normal se les dé de alta de urgencias y se complete su estudio en forma ambulatoria. De acuerdo a sus hallazgos el riesgo establecido con un estudio de reposo normal continúa siendo bajo aún hasta los 90 días.

El alto valor predictivo negativo encontrado en nuestro trabajo mostró que la probabilidad de tener infarto agudo con un resultado negativo fue inferior al 3%. La alta sensibilidad permite descartar la enfermedad ante un resultado negativo12. La sensibilidad y el valor predictivo negativo encontrados en nuestro trabajo son semejantes a los hallados en otros estudios reportados en la literatura 17. En una serie de 532 pacientes publicada por Kontos y Cols se encontró un valor predictivo negativo del 99% 18. Ninguno de los pacientes con estudio de perfusión miocárdica de reposo normal presentó eventos coronarios agudos durante el seguimiento. El valor del estudio de perfusión miocárdica en urgencias ofrece la posibilidad de definir cuáles de los pacientes que ingresan a urgencias deben ser hospitalizados en la unidad coronaria y cuáles pueden ser estudiados por consulta externa. La razón de verosimilitud negativa ( LR -) obtenida muestra que en este estudio, el resultado negativo ocurre 0.09 veces en personas enfermas respecto a cada persona sana. También indica que la probabilidad de tener la enfermedad después de la prueba, será menor que la probabilidad a priori. Es decir el resultado negativo es en extremo infrecuente en personas enfermas. La perfusión miocárdica de reposo clasificó en forma adecuada al 92% de los pacientes. El coeficiente Kappa muestra muy poca variabilidad entre los observadores. El uso de las adquisiciones en posición prona, en aquellos pacientes con defecto de perfusión en la cara inferior, contribuye a disminuir la tasa de falsos positivos.

Por tratarse de un centro de referencia, las características operativas podrían estar sobre valoradas aun cuando el espectro de enfermedad de la población estudiada representa el grupo de enfermos en quienes la prueba está indicada.

Debe tenerse en cuenta que la enfermedad coronaria no ha sido descartada en los pacientes con resultados en reposo negativos. El estudio de perfusión miocárdica Spect en reposo con MIBI puede potencialmente jugar un importante papel en el diagnóstico rápido de pacientes con dolor precordial; permite definir en tiempos razonables cuáles de los pacientes con dolor precordial que consultan a los departamentos de urgencias, requieren de hospitalización para su diagnóstico y tratamiento.

Sería importante conducir trabajos que calculen las diferencias en costos de las dos estrategias. Se esperaría una disminución en los costos derivado de una mejor justificación para el uso de algunos recursos en los pacientes con sospecha mejor fundamentada de presentar un síndrome coronario agudo y un menor número de hospitalizaciones 19.20 .


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