RESUMEN .-

Desde hace más de 20 años la imagenología cerebral funcional ha avanzado hasta llegar a elaborar la presunción diagnóstica, el diagnóstico diferencial, el pronóstico, la respuesta terapéutica y el estudio de los neurotransmisores y receptores en Neurología y Psiquiatría. Los trastornos psiquiátricos son denominados funcionales hace más de una centuria, y hoy pueden ser visualizados en imágenes cerebrales.

Las imágenes funcionales en PET (Tomografía por Emisión de Positrones) y el NEUROSPET (Tomografía por Emisión de Fotón Único), demuestran en forma no invasiva el estado de la función cerebral. El PET lo hace fundamentalmente evaluando el metabolismo de la glucosa y el NEUROSPET, visualizando el estado del flujo sanguíneo cerebral.

La prevalencia de este trastorno es relativamente baja (2 a 3%) pero la comorbilidad con psicosis, la depresión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia es alta. Además no es infrecuente en el autismo, en el trastorno de la atención, en la tricotilomania, en la personalidad fronteriza, en los compradores compulsivos, en la ludomania, en la compulsión sexual, en los tics y en la enfermedad de Gilles de la Tourette’s. Al NEUROSPET encontramos una hiperperfusión en ambos lóbulos frontales, en su cara dorso lateral prefrontal, en su zona inferior y en la corteza pre-motora, hiperperfusión en cíngulo posterior e hipoperfusión en los ganglios de la base (núcleo caudado).

Como dice Cummings, la hiperactividad del sistema límbico estaría implicada en el TOC.

Así pues, la imagenología cerebral nos permite en el TOC: una ayuda diagnóstica, la evaluación de la evolución clínica imagenológica, la respuesta terapéutica y la posible utilización como predictor terapéutico.

PALABRAS CLAVES:
Imagenología cerebral funcional, PET, NEUROSPET, flujo sanguíneo cerebral, TOC, imagenología.

In the past twenty years functional brain imaging has advanced to the point of tackling the differential diagnosis, prognosis and therapeutic response in Neurology and Psychiatry. Psychiatric disorders were rendered "functional" a century ago; however nowadays they can be seen by means of brain imaging.

Functional images in positron emission tomography (PET) and single photon emission tomography (NEUROSPET) show in non-invasive fashion the state of brain functioning. PET does this assessing glucose metabolism and NEUROSPET by putting cerebral blood flow in images.

Prevalence of OCD is clearly low (2 to 3%), but comorbidity with depression, psychoses, bipolar disorder and schizophrenia is high.

Furthermore, it is not infrequent with autism, attention disorder, tichotillomany, borderline personality disorders, in pathological compulsive spending, sexual compulsion and in pathological gambling, in tics, and in Gilles de la Tourette disorder, NEUROSPET and PET show hypoperfusion in both frontal lobes, in their prefrontal dorsolateral aspects, in their inferior zone and premotor cortex, with hyperperfusion in the posterior cingulum and hypoperfusion in basal ganglia (caudate nucleus).

Cummings states that hyperactivity of the limbic system might be involved in OCD.

Thus, brain imaging in OCD is a diagnostic aid, allows us to see clinical imagenological evolution and therapeutic response and, possibly, it is useful predict therapeutic response.

KEY WORDS:
Functional brain imaging, PET, NEUROSPET, cerebral blood flow, OCD, imagenology

Desde hace más de 20 años la imagenología cerebral funcional ha avanzado hasta llegar a elaborar la presunción diagnóstica, el diagnóstico diferencial, el pronóstico, la respuesta terapéutica y el estudio de los neurotransmisores y receptores en Neurología y Psiquiatría. Los trastornos psiquiátricos son denominados funcionales hace más de una centuria, y hoy pueden ser visualizados en imágenes cerebrales.

Las imágenes funcionales en PET (Tomografía por Emisión de Positrones) y el NEUROSPET (Tomografía por Emisión de Fotón Único), demuestran en forma no invasiva el estado de la función cerebral. El PET lo hace fundamentalmente evaluando el metabolismo de la glucosa y el NEUROSPET, visualizando el estado del flujo sanguíneo cerebral. La resonancia magnética funcional (no existente en el país) es de mucha utilidad en neuropsiquiatría, pero la experiencia en TOC es escasa por lo que no nos vamos a referir a ella, en detalle.

La relación flujo cerebral y función cerebral se establece con la demostración pictórica en el NEUROSPET, mostrando ya sea zonas de hipofunción como zonas de hiperfunción.

La información es analizada por una doble metodología comparativa. Una comparación entre diversas áreas del cerebral y otra comparación con patrones normales del mismo grupo etáreo.

El NEUROSPET se ejecuta aplicando una inyección por vía endovenosa en el brazo con una pequeña cantidad de sustancia química que incluye un elemento radioactivo Tecnecio 99m, más el radiofármaco Ceretec (HMPAO) y Neurolite (ECD). Esta sustancia emite una radiación (contaminación mínima), que es captada desde el exterior por el detector multipropósito del NEUROSPET), obteniendo imágenes cerebrales que cuantifican el estado de la función. El HMPAO o el ECD se concentran en el cerebro en relación a la cantidad de flujo sanguíneo cerebral, si este se encuentra aumentado se observará una mayor concentración. Las imágenes obtenidas corresponden al estado funcional del cerebro dos minutos después del momento de la inyección.

En estas condiciones se puede hacer el examen hasta 6 horas después de la inyección, permitiendo muchas ventajas tanto logísticas como para el paciente.

Los estudios se realizan generalmente en condiciones basales, con el paciente en reposo, relajado y sin medicación. En algunas circunstancias se utiliza procedimientos de estimulación psicológica o química. Los estudios de activación cerebral permiten ayuda diagnóstica en el Alzheimer en sus fases iniciales, en la esquizofrenia, en algunos trastornos de personalidad, en el trastorno bipolar y en el TOC con medicación inclusive. Durante el proceso de relajación, inyección, prueba de estimulación y toma de imágenes con el NEUROSPET, el paciente no sufre ningún malestar, no hay posibilidad de reacciones alérgicas y no presenta claustrofobia (lo asevera el Prof. Dr. Ismael Mena, después de más de 10,000 exámenes)

El resultado final es una imagen tridimensional del cerebro a colores. El color amarillo muestra una probabilidad del 95% de disminución de la función cerebral, el color blanco un 95% de aumento de la función cerebral, el color rojo indica perfusión normal, el color azul una hipoperfusión severa indicativa de infarto y el color negro de necrosis.

En los últimos años la tecnología ha ido mejorando la resolución de las imágenes y ha ido capacitando médicos nucleares, psiquiatras y neurólogos en la visualización de las imágenes compatibles con trastornos neuropsiquiátricos.

El NEUROSPET cerebral se aplica actualmente en el estudio de diferentes cuadros clínicos:

Enfermedad de Alzheimer
Demencia vascular multiinfarto
Demencia frontal
Demencia Córtico-Basal
Pseudodemencia (depresión)
Infarto Cerebral
Isquemia cerebral transitoria
Epilepsia
Exposición a solventes e insecticidas
Fase inicial de la infección por HIV
Vasculitis en las colágenopatias e infecciones
Tumores
Trauma Cerebral
Herpes Cerebral
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Wilson
Desorden obsesivo-compulsivo
Enfermedad de Gilles de la Tourette’s
Depresión
Esquizofrenia
Autismo
Déficit atencional
Síndrome de fatiga crónica
Stress post-traumático
Intoxicación por cocaína (aguda y crónica)
Trastorno de Pánico
Trastorno de Personalidad Limítrofe.

La prevalencia de este trastorno es relativamente baja (2 a 3%), pero la comorbilidad con la psicosis, la depresión, el trastorno bipolar y la esquizofrenia es alta. Además no es infrecuente en el autismo, en el trastorno de la atención, en la tricotilomania, en la personalidad fronteriza, en los compradores compulsivos, en la ludomania, en la compulsión sexual, en los tics y en la enfermedad de Gilles de la Tourette’s. En NEUROSPET de pacientes de TOC encontramos una hiperperfusión frontal en ambos lóbulos frontales, en el cíngulo posterior e hipoperfusión en los ganglios de la base (núcleo caudado), dice Mena.

Los fármacos y la terapia cognitiva-conductal modifican las imágenes en función a la mejoría clínica.

Es pues que la mayoría de los trabajos demuestran resultados significativos a los 6 meses de la terapia, dice Zohar.

En contraste con las pobres publicaciones en la imagenología funcional de los trastornos de ansiedad, hay una abundante literatura del TOC. Definitivamente Zohar no es sólo uno de los mayores estudiosos del TOC desde el punto de vista clínico y terapéutico, sino también pionero de los estudios de SPECT Cerebral allá por los años 1989. Mena y colaboradores hacia el año 1990 inicia sus estudios en UCLA publicando sus trabajos con Rubin y colaboradores en los años 1991, 1992 y 1995; junto con García en la Clínica Las Condes de Chile, los primeros trabajos de TOC en niños y adolescentes publicados en el X Congreso Mundial de Psiquiatría en Madrid, en el año 1996 y en Santiago en 1998.

Diversos estudios con Pet usando fluorodeoxyglucose (FDG) que mide el metabolismo de la glucosa cerebral y el SPET que mide la perfusión cerebral, revelan una anormalmente alta actividad funcional en la corteza frontal inferior y paralímbica orbital (corteza orbital), lo mismo que en la corteza cingulada predominantemente en la posterior y una menor actividad funcional en el núcleo caudado estriatal, en los pacientes con TOC comparados con sujetos controles (Baxter y colb., 1987; Nordhal y colb., 1989; Swedo y colb., 1989; Sawle y colb. 1991; Rubin y Mena, 1991 Adams y colab., 1993; Perani y colab., 1995). Otros autores han encontrado aumento de la actividad cerebral del tálamo cuando los pacientes con TOC se le provoca la sintomatología conductual (MacGuire y colb., 1994; Breiter y colab., 1996; Rausch y colb. 1996).

Trabajos más recientes han demostrado que inhibidores de recaptación de serotonina y la terapia conductual modifican tal aumento de la actividad funcional cerebral llevándolo a un patrón normal (Benkelfat y colab., 1990; Swedo y colab., 1990; Baxter, 1992; Baxter y colab., 1992-1996b: Perani y colab., 1995; Schawrtz y colab, 1996, 1999)

Los trabajos de Rubin. Mena y colaboradores con Spect Cerebral son notables por haber podido competir con la alta resolución del Pet en aquella época, cosa que en los últimos años la resolución del Spect Cerebral se ha acercado mucho a la del PET dando imágenes los suficientemente nítidas como para poder presumir un diagnóstico de TOC.

Otras regiones cerebrales también de hiperactividad como el gyrus cingulado anterior se ha descrito en el TOC (Swedo y colab. 1989 a; Hoechn-Saric y colab. 1991; Machlion y colab. 1991; Baxter y colab. 1992; Harris y colab. 1994; Macguier y colab. 1994; Perani y colab. 1995; Breiter y colab. 1996; Rauch y colab. 1996) pero la hiperfunción del cíngulo anterior se ha observado también en desordenes de ansiedad, en depresión mayor y particularmente en los trastornos de la atención (Mena y colaboradores, 1996). La hiperperfusión al Spect del cíngulo posterior también ha sido descrita por Mena y colaboradores en los años 1991, 1992, 1995, 1996 y 1998.

El tratamiento del TOC ya sea con fármacos o terapia conductual nos permite hacer un distingo estadísticamente significativo de las imágenes pre y posttratamiento (Zohar). Por otro lado los pacientes que responden pobremente al tratamiento del TOC parecen correlacionarse con una falta de cambio imagenológico cerebral lo cual viene siendo estudiado (Zohar y colaboradores, 1999).

Hay trabajos de Función Cerebral y Terapia Conductual ó Psicofármacos : Con Clorimipramina (Benkelfat y colaboradores, 1990; Swedo y colaboradores, 1992) con Fluoxetina (Baxer y colaboradores, 1992), con Fluoxamima (Perani, 1995), también con Clorimipramina (Trivedi en 1996 y Brody en 1998), con Terapia Conductual (Schwartz y colab. 1996, 1999; Baxter, 1996) con Sertralina (Zohar, 1999)

Brody también sugiere que una baja perfusión en la corteza órbito-frontal derecha y en el cíngulo anterior están asociados con una buena respuesta a la clorimipramina y en general a los fármacos en comparación con la terapia conductual.

La enfermedad de Gilles de la Tourette como un típico trastorno neuropsiquiátrico viene siendo estudiado exhaustivamente desde el punto de vista funcional cerebral. Lampreave y colaboradores publican en 1996 una revisión en las cuales publican hallazgos imagenológicos, y se encuentra una alta prevalencia del TOC y en Trastorno del Déficit de la Atención en dicha enfermedad. En lo mismo, Moriaty y colaboradores en el Instituto de Neurología de la Escuela de Medicina de Londres en 1997, encuentra los hallazgos ya sustentados al Spect de hipoperfusión del stratum y de la corteza prefrontal, pero publica que en los pacientes con TOC y familiares con Gilles de la Tourette’s, sus imágenes son similares y difiere de la hiperperfusión frontal de los TOCs primarios.

III.- DISCUSIÓN Y COMENTARIO

Desde el año 1985 se comienza a poner énfasis en el mundo en una nueva orientación diagnóstica y terapéutica del TOC. Eric Hollander, redefine el TOC y postula el espectro obsesivo.

En 1987, la clasificación de enfermedades del DSM IIIR ubican este trastorno dentro de los trastornos de la ansiedad y a partir de eso comienza a formarse en el mundo diferentes centros de estudios del TOC, como el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos en Bethesda, Maryland, el Instituto Psiquiátrico de New York ligado a la Universidad de Columbia, el Mt. Sinai en New York, el Centro de Estudios del TOC de la Universidad de Tel-Aviv, entre los pioneros.

Desde 1987 con los estudios de Baxter en la Universidad de Alabama, en 1988 Zohar en Israel, en 1989 los de Rubin, Mena y colaboradores en UCLA, se presentaron las bases del estudio imagenológico cerebral en el TOC.

Entre los hallazgos que se repiten típicamente en las sucesivas investigaciones encontramos:

Hiperperfusión frontal : órbito-frontal y/o inferior.
Hiperperfusión del cíngulo posterior.
Hiperperfusión de la corteza parietal en la región premotora.
Hipoperfusión de los ganglios basales.

Entre los hallazgos adicionales encontramos:
Hiperperfusión temporal.
Hiperperfusión del cíngulo anterior.
Hipoperfusión órbito-frontal.
Hipoperfusión del cíngulo anterior.
Hiperperfusión de los ganglios basales.

Estos hallazgos que ayudan al diagnóstico del TOC primario y secundario, también sirven para evaluar la respuesta terapéutica, indicando su estudio después de 6 meses de haber iniciado el tratamiento. Desde el año pasado se viene investigando la validez de la imagenología cerebral como predictor de la respuesta terapéutica por Zohar y en la cual estamos bien abocados.

Como dice Cummings, la hiperactividad del sistema límbico estaría implicada en el TOC. En el cual la región ventro medial del striatum interconectada con la corteza ventral (corteza órbito-frontal y paralímbica), estaría relacionada con las obsesiones; mientras que la región dorso-lateral del striatum interelacionada con la corteza dorsal (neo-corteza) striatum dorso-lateral.

Así pues, la imagenología cerebral nos permite en el TOC: una ayuda diagnóstica, la evolución clínica imagenológica, la respuesta terapéutica y la posible utilización como predictor terapéutico.

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