Se estudia una muestra de 18 pacientes en condiciones basales y 34 pacientes sometidos a estimulación cortical mediante el test de Wisconsin con diagnóstico de Personalidad Límite (Criterio DSM-IV), donde se evalúa la función (flujo) mediante Neurospect con HMPAO Tc 99m.

Los resultados de flujo cerebral se expresan estadísticamente en un mapa paramétrico (desviación estándar sobre promedio de base de datos normativos para edad correspondiente). Se consideran significativos únicamente valores inferiores a dos desviaciones estándar. Sobre este mismo mapa paramétrico se proyecta una plantilla de áreas de Brodmann, para precisar la localización de las alteraciones observadas. Se expresan los resultados como porcentaje de la superficie del área de Brodmann hipoperfundida y se compara en una población inyectada en estado basal (n=18) y otra (n=31) durante la activación mediante prueba de Wisconsin.

Destaca como paradojal la hipoperfusión inducida por la activación. En las áreas cingulado anterior (Area 24) en ambos hemisferios, seguidas en importancia por área subgenual (Area 25), área 40 y área 32 en el hemisferio izquierdo, y área 28 en hemisferio derecho. Posteriormente, existe hipoperfusión de áreas 28 y área 36 en hemisferio izquierdo, área M* y área 44 en ambos hemisferios, y áreas 32, 9 y 46 de Brodmann en hemisferio derecho.

Del análisis anterior se deduce una correlación estadísticamente significativa entre la función frontal y dimensión del trastorno límite de personalidad. Particularmente la correlación se observa entre la desmotivación frente al cambio de planes y el displacer y la pérdida de sentido de la tarea durante la frustración que provoca el cambio de estrategias en la tarea (Wisconsin). Las área 24, 25 y 32 de Brodmann se muestran involucradas en los cambios de planes y en la resolución de problemas, debido al componente motivacional de éstas estructuras señaladas por la literatura. Otras áreas (corteza dorsolateral prefrontral) involucradas en las actividades ejecutivas y en la inteligencia superior también muestran cambios bajo estas circunstancias. Ambos hechos pueden ser observados en la clínica y en la biografía de los pacientes límites la que se muestra, al decir de Otto Kernberg con múltiples descarrilamientos (ver tabla).

PALABRAS CLAVE: Trastorno Límite de la Personalidad, SPECT, HMPAO, Wisconsin Test, Activación.

El trastorno límite de la personalidad tiene un espacio propio dentro de la semiología psiquiátrica desde antes de Pinel (1801), pero fue Kraepelin en 1905 y Kurt Schneider en 1923 quienes popularizaron los conceptos de personalidad psicopática y personalidad anormal formalizando el diagnóstico de lo que más tarde constituirían los trastornos de personalidad.

Una impresión compartida por distintos investigadores es la de que estos cuadros han sido poco investigados por las Neurociencias por ser parte del eje II del DSM-IV y es por ello que desde este trabajo se intenta hacer un aporte en el estudio biológico de esta patología (1) (2).

Existen consensos valiosísimos (3, 4) que permiten, en muchas ocasiones, avanzar en el trabajo conjunto en la comprensión de los trastornos de personalidad como es el caso del DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales). El uso del término personalidad limítrofe o borderline en el DSM-IV es un criterio fenomenológico-descriptivo, que está basado en la investigación empírica de Gunderson y sus colaboradores. Tiene la ventaja de ser una lista de síntomas descriptivos, fácilmente diagnosticables y útil para hacer definiciones operacionales e investigación empírica.

La prevalencia de los trastornos de personalidad límite según el DSM-IV corresponde un 2% de la población general, cifra que aumenta al 10% de los consultantes ambulatorios de psiquiatría y un 20% de los hospitalizados en la misma especialidad. Este hecho manifiesta la necesidad de avanzar por diversas vías en una patología que produce un grado de sufrimiento importante para los pacientes y/o sus familiares.

Aparentemente hay una importante carga genética en esta patología. Este tipo de diagnóstico es 5 veces más frecuente entre los parientes biológicos de primer grado que en la población general. En estas familias hay también diagnósticos frecuentes de personalidad antisocial, desorden afectivo y sintomatología secundaria al uso de sustancias psicoactivas. La tabla I describe el diagnóstico de la personalidad límite.

Los rasgos esenciales de la personalidad límite corresponden a pautas de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, los afectos, y una marcada impulsividad que comienza en la temprana vida adulta o en la juventud y está presente en una variedad de contextos. Estos individuos muestran importantes síntomas (entre otros) como ser impulsividad en áreas que son potencialmente autodañinas, inestabilidad del ánimo, sentimientos crónicos devasivos. inapropiada e intensa rabia o dificultad en controlar la ira. Para una completa descripción de lo rasgos semiológicos (ver DSM-IV, página 650).

Una visión biológica de la mediación fisiopatológica de esta entidad clínica nos lleva a considerar los sistemas de neurotransmisión cerebral, donde se subraye los rasgos conductuales que son compartidos por diferentes patologías, tales como los trastornos de personalidad descritos en el grupo B y en la depresión mayor del DSM-IV. Ambas entidades muestran una alta correlación con intentos suicidas y baja respuesta a los test de fenfluramina (hay una significativa disminución de secreción de prolactina después de la administración de fenfluramina) éstas observación relacionadas por los niveles 5HIAA del líquido céfaloraquídeo (metabolito de la serotonina) donde los bajos niveles están asociados con intentos suicidas más que con depresión. Sin embargo, ambos rasgos sugieren una baja actividad serotoninérgica asociada con una pauta conductual (5). Otro estudio vinculado a una pobre respuesta a la prolactina demuestran la presencia de conductas agresivas (auto y hetero agresión) e irritabilidad, pero no ansiedad ni otros síntomas.

Estos hechos indican que los pacientes con sistemas serotoninérgicos disfuncionales tienen mayor tendencia a la auto y heteroagresión característica frecuente de observar en los pacientes con trastorno límite de la personalidad.

También la noradrenalina participa en la agresividad, mediatizando la reactividad de la persona con su entorno, es esta sustancia la que hace que nuestro ambiente sea más vívido, aumentando los contrastes. Existen estudios en animales que demuestran que se requiere de un sistema noradrenérgico intacto para ver incrementada la agresividad frente a una baja serotoninérgica (6).

Cuando el sujeto vuelve al interior de si mismo en el sueño, la alimentación o el aseo el sistema noradrenérgico se silencia; mostrando ser éste sistema también un regulador de ritmos.

Los estudios relativos a responsividad en el sistema noradrenérgico se han efectuado mediante la respuesta de la hormona de crecimiento al uso de clonidina (los pacientes depresivos producían menos hormona de crecimiento en relación a los controles sanos frente al uso de clonidina).

Desde esta perspectiva podría postularse en la tabla II, donde se presenta dos sistemas de neurotransmisión en que la hiporeactividad en ambos sistemas podría corresponder a pacientes severamente depresivos con un alto riesgo de suicidio. Las funciones nonadrenérgicas y serotoninérgicas están disminuidas con descontrol de los impulsos agresivos, sin poder dirigirlos al exterior (por baja de NA) pudiendo emerger el autocastigo (Cuadro superior izquierdo del lector).

Otra situación podría corresponder bajo el cuadro anterior a Norepinefrina hipereactiva y serotonina hiporeactiva determinando que los pacientes se involucren intensamente con el ambiente, transformando la autoagresividad en heteroagresividad (los pacientes borderline frecuentemente pasan de un estado a otro y sobre la base explicativa de idealización-desvalorización o manipulación interactuan patológicamente con las personas significativas).

El cuadro superior derecho podría corresponder a la presencia de excesiva autoprotección (ideas obsesivas y actos compulsivos de protección corporal).

El cuadro inferior derecho esta asociado a elevada reacción al ambiente con síntomas ansiosos, evitativos, o rasgos ansiosos de la personalidad. Ambas situaciones son parte de los elementos descritos por O. Kernberg (8) como ("panneurosis" del paciente límite).

No se puede dejar de lado la participación de la dopamina en particular al receptor D4 que ha sido ligado al rasgo conductual "Buscador de novedades", esgrimido por Cloninger (9), que se ve más frecuentemente en la clínica de pacientes límites.

Finalmente en este ámbito vale la pena señalar la participación del sistema colinérgico (la antítesis del Noradrenérgico), que influye en el comportamiento animal inhibiendo las conductas exploratorias y que parece jugar un rol decisivo en los pacientes límite que presentan bruscos e intensos pero breves cambios de humor, situación que se anula cuando se les inyecta fisostigmina que estimula el sistema colinérgico por inhibición enzimática (5).

En el presente trabajo utilizaremos el análisis de tres de los cinco circuitos frontales subcorticales, correspondientes al circuito dorsolateral prefrontal asociado a funciones de inteligencia superior, el circuito cingulado anterior asociado a la motivación cognoscitiva y motora y el circuito órbito frontal subcortical asociado a la afectividad.

La descripción de los diversos constituyentes de estos circuitos como asimismo su significación funcional ha sido detallado ampliamente en ^*http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm ("Alteraciones funcionales cerebrales en depresión mayor demostradas con Neurospect basal y de estimulación frontal").

El propósito de este trabajo es el de correlacionar alteraciones funcionales observadas en estado basal y en activación frontal mediante prueba de Wisconsin demostrada por Neurospect de perfusión cerebral.

Se plantea a la luz de lo antes referido una hipótesis de trabajo con la metodología respectiva, describiendo los instrumentos a usar, poniendo énfasis en la técnica de Neurospect y Test deRorschach que se plantean como alternativas de apoyo clínico. Esto tiene por objeto aportar a la comprensión de la conducta humana intentando correlacionar estructura y función.

Los objetivos específicos apuntan a precisar puntos de reparo destacados en la semiología del paciente límite comparado con las disfunciones frontales en general.

La muestra corresponde a dos grupos que incluyeron a ambos sexos con edades entre 18 y 50 años comprendierón a uno de 18 pacientes (edad promedio 34 años), 12 hombres (edad promedio 32 a.) y 6 mujeres(edad promedio 37 a.). A ello se efectúo Spect cerebral con HMPAO con Tecnesio 99mm en condiciones basales (Grupo 1) y 31 pacientes (edad promedio 34 años), 21 hombres (edad promedio 31 años) y 10 mujeres (edad promedio 36 a.) a quienes se les efectúo el mismo examen pero en condiciones de estimulación mediante el test de Wisconsin (Grupo 2) (10). El test de Wisconsin fue efectuado por el computador.

b)Instrumentos para la selección de la muestra.

Se efectúan 4 sesiones en una de las cuales se cuenta con información de tercero(s) cercano (s) al paciente.

Es realizada por el médico Psiquiatra considerando la semiología (tabla I) descrita por el DSM-IV, seleccionando los aspectos descriptivos de la entrevista inicial, investigando los síntomas que trae el paciente al tratamiento (5) sin llegar a plantearse la entrevista estructural (O. Kernberg) que puede psicotizar al paciente.

Se toma en cuenta al respecto lo señalado en el CIE-10 "La evaluación ha de basarse en tantas fuentes de información como sea posible y que a menudo se requiere realizar más de una entrevista y recopilar datos de anamnesis de varios informadores". Por su parte el DSM-IV, hace hincapié en que el diagnóstico de los trastornos de personalidad requiere una evaluación de los patrones de actividad del sujeto a largo plazo, valorándose la estabilidad de los rasgos de la personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes".

Debe además considerarse lo planteado por Gazzaniga (11) en relación al registro de los "falsos recuerdos" y la interpretación permanente de los hechos que realiza el hemisferio izquierdo, a veces en forma fabulada para mantener la homeostasis psíquica del sujeto, lo que en estos pacientes se espera sea un hecho más relevante.

Se tiene presente además que en muchos aspectos este tipo de pacientes funcionan en la consulta médica como los pacientes con alteraciones orgánico- frontales, es decir, sin aportar mayores antecedentes, respecto de su conducta, haciéndolo en contextos externos a la consulta donde se aprecian las conductas de utilización del medio y las conductas de imitación (12).

Como apoyo diagnóstico se solicita este test proyectivo (13 al 18) donde el paciente entrega información en forma ingenua (sin saber que revela con sus respuestas) y que aporta además datos sobre modalidades de conducta específicas, asimilables a "funciones frontales". El test de Rorschach entrega datos cualitativos y cuantitativos que sugieren trastorno de la personalidad y posibilitan en forma indirecta ver generalidades sobre la presencia de daño orgánico cerebral, inteligencia y observar tendencias ligadas a la "oralidad" o conductas impulsivas. Permite además detectar pacientes que cumplan con los criterios de exclusión.

El test es aplicado por una psicóloga experta en Rorschach, que desconoce el diagnóstico de los pacientes que pasan a ser parte de un universo mayor a la muestra a estudiar.

Se excluye pacientes que tengan diagnóstico adicional de depresión mayor, esquizofrenia, trastornos orgánicos mentales (de causa médica o inducidos por drogas), deficiencia mental, enfermedad maníaco depresiva, demencia, el síndrome pre-menstrual y la depresión estacional.

Se excluye además los trastornos de personalidad del Grupo A y C del DSM-IV.

Durante el examen Spect se aplica el test de cartas de Wisconsin a 31 de los pacientes (10, 21), consistente en 128 preguntas como máximo, en series de 10 respuestas correctas consecutivas, luego de cada una de las series se modifica la estrategia debiendo ser advertida y definida por el paciente.

La selección de cartas la efectúa el computador con el objeto de discriminar la variable humana. De la misma forma, la velocidad de respuestas y los resultados para comparación con base de datos normativos de individuos de la misma edad, sexo, dexteridad y nivel de instrucción, lo define el computador.

El test se usa en este estudio para producir en forma estándar las condiciones de frustración que provocan los cambios de planes o estrategias de respuesta frente a la prueba. Se busca de esta manera emular lo que ocurre en la vida cotidiana del paciente y se administra el medio de contraste radioactivo exactamente en el momento de la modificación de las pautas para conseguir la respuesta correcta.

Con objeto de definir con alta reproducibilidad la localización exacta de áreas de hipoperfusión observadas en el trastorno límite se procedió a confeccionar una plantilla mediante el programa Corel Draw 8 en 24 área de Brodmann por hemisferios involucradas en actividades conductuales y de lenguaje basados en las condiciones clínicas y experimentales (sobre funcionalidad cerebral y patología por áreas). Se empleó las áreas de Brodmann como punto de referencia en la confección de la plantilla. Estas áreas son proyectadas automáticamente por el computador sobre la imágenes del Neurospect en su presentación rostral, lateral derecha e izquierda y ambas caras mesiales hemisféricas en las figuras cerebrales tridemensionales obtenidas. La proyección de esta plantilla es automática por lo cual la preducibilidad de los resultados es 100%

El análisis de distribución de edad y sexo en ambas poblaciones estudiadas; estudios basales y de estimulación frontal mediante la prueba de Wisconsin, se efectúo mediante la prueba de Fisher. La comparación de resultados basales obtenidos con los resultados de prueba de Wisconsin se efectuará mediante la prueba de Kruskal – Wallis con la corrección de Pocock para comparaciones múltiples en muestras dependientes. Se consideró como resultados anormales aquellas áreas que demuestran diferencia significativa entre el estudio basal y con prueba de Wisconsin con un valor P inferior a 0.05.

Tabla 3. Análisis estadístico de comparación de Spect Basal vs. NeuroSpect durante prueba de Wisconsin.

Demuestra mayor significado estadístico en Cingulado anterior (Area 24) en ambos hemisferios, seguidos en importancia por área subgenual (Area 25), área 40 y área 32 en el hemisferio izquierdo, y área 28 en hemisferio derecho. Le siguen área 28 y área 36 en hemisferio izquierdo, área M* y área 44 en ambos hemisferios, y áreas 32, 9 y 46 de Brodmann en hemisferio derecho.

*Area M corresponde arbitrariamente a la visión rostral de la corteza dorso lateral prefrontal.

Como puede apreciarse en la tabla n° III y en la figura n° IV, las áreas de Brodmann con hipoperfusión más significativas en el estudio comparativo corresponden de mayor a menor a cingulado anterior (izq. P<0,00005 – der. P<0,0003) en ambos hemisferios, seguidos en importancia por área subgenual área 25 (P<0,006), área 40 (P<0,005), área 32 (P<0,006) en el hemisferio izquierdo y área 28 (P<0,05) en hemisferio derecho. Le siguen área 28 (P<0,02) y área 36 (P<0,05) en hemisferio izquierdo, área M^* (izq. P<0.042 – der. P<0,033) y área 44 (izq. P<0,013 – der. P<0,016) en ambos hemisferios, y áreas 32 (P<0,031), 9 (P<0,016), y 46 (P<0,046) de Brodmann en hemisferio derecho.

Corresponde a la proyección anterior del área dorsolateral prefrontal, la que está relacionada con la inteligencia superior. La inteligencia de acuerdo a Wechsler, sería la capacidad total, global o agregada (pues corresponde al producto de distintas habilidades), para pensar racionalmente, actuar con propósito y para lidiar efectivamente con el medio.

Normalmente esta área se estimula aumentando el flujo sanguíneo frente a las exigencias del Test de Wisconsin, y en este caso muestra una disminución comparativa con los Spect tomados en condiciones basales. (P<0.033 en hemisferio derecho y P<0,042 en hemisferio izquierdo).

Una de las características conductuales descritas en las personalidades límites es la variación en notables episodios de mal rendimiento social, ocupacional o relacional. Estas conductas disruptivas se asocian generalmente a la frustración sentida por el paciente frente a eventos personales o externos, a veces de pequeña monta, pero que llevan a una biografía llena de brechas desadaptativas . Este hecho se advierte incluso en pacientes de C.I. superior, el que sin duda en el momento de las crisis se desperfila. Para O. Kernberg, el paciente "se descarrila" (8).

Otra dificultad de los pacientes límites es la incapacidad de jerarquizar en la vida cotidiana; esto supone una adecuada percepción de los detalles emocionales y su ponderación en una globalidad estructurada. En períodos de estrés, donde la afectividad estaría más comprometida, su responsividad sería aún más impredecible. Esta dificultad para ponderar el peso emocional con fines adaptativos es más grave y permanente en la esquizofrenia. En forma similar a los pacientes límites en la esquizofrenia el área dorso lateral prefrontal disminuye el flujo cerebral mientras se someten al Test de Wisconsin (21).

Para el DSM-IV los pacientes límites presentan una mejoría alrededor de los 40 años y antes de esa fecha presentan una suerte de impermeabilidad al cambio difícil de romper (dificultad para flexibilizar conductas o mantener patrones estables de comportamiento, DSM-IV). Uno de los motivos por los cuales se encuentra un terapeuta con el paciente son las crisis, como ocurre con la muestra estudiada, tiempo en que el circuito en estudio estaría disfuncional. Uno podría inferir que el paciente, tiene un pobre recuerdo de información tanto remota como reciente, particularmente de hechos que nuevamente le están dañando, y por ello podríamos decir que no aprenden de la experiencia. Ana Freud (23) nos diría que hay mecanismos de defensa como la negación o intelectualización, y Gazzaniga (11) nos recordaría que los seres humanos tenemos un 98% de nuestras percepciones en forma automática estando el hemisferio izquierdo siempre presto a explicar los hechos desde su ángulo limitado de observación influenciado por registros falaces de la memoria.

Otra característica del funcionamiento de estos paciente se aprecia cuando desarrollan adicciones donde se ha descrito disfunción dorso lateral prefrontal y se harían más evidentes las conductas de utilización del medio y las de imitación. Ambas conductas pueden ser adaptativas en sujetos normales, por ejemplo el consumismo como imitación o el seguir las tendencias de la moda. Sin embargo, en los pacientes límites esto se expresa en compras compulsivas, excesos en el juego, sexo promiscuo o consumo de sustancias.

Para Gazzaniga, la memoria contiene registros influenciados por las circunstancias emocionales en el momento de su codificación. Por ende, frente a nuevos eventos el cerebro los procesa cotejándolos con lo previamente registrado.

Cabe señalar la visión pionera de Freud quien se refiere a esta condición como la percepción vendría a re-catectizar (o cargar) las huellas mnésicas, adquiriendo así un significado eminentemente individual. Ambos investigadores coinciden en destacar la dificultad de cambiar de opinión o flexibilizar los juicios respecto de los estímulos percibidos. Esta condición es muy evidente en los paciente límite, lo que manifiesta en forma característica como un enfrentamiento rígido y polarizado en sus relaciones afectivas: en donde tienden a sobrevalorar y/o devaluar en extremo al otro (DSM-IV). Este fenómeno tendería a atenuarse después de los 45 años. A esta edad el hemisferio derecho adquiere más preponderancia lo que se refleja en un mayor sentido común (entendiendo como tal la habilidad para captar las claves sociales y ambientales y responder adaptativamente) y también una mayor capacidad de estructurar en una globalidad. Es necesario poner énfasis en que lo descrito correspondería funcionalmente al circuito dorso lateral prefrontal.

Las conductas de utilización del medio y las de imitación que están señaladas en la publicación anterior http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm, y se hacen notar claramente en el ítem del DSM-IV que refiere "descontrol" en distintas áreas que son potencialmente autodañinas, como ser el juego, manejar en forma descuidada, consumo de sustancias o trastornos del apetito.

Finalmente en este circuito, destaca también la capacidad de realizar tareas de atención compleja y las de guiar una conducta con el pensar, todas las tareas de atención compleja y las de guiar una conducta con el pensar, todas tareas que episódicamente se ven dificultades en la categoría de pacientes del presente estudio.

Corresponde al cíngulo anterior y presenta, en este estudio, una disminución del flujo (P<0,0003 en hemisferio derecho y P<0,00005 en hemisferio izquierdo). Este circuito nace en el área 24 de Brodmann y su disfunción puede relacionarse con la desmotivación (24). Esta se manifestaría como respuesta a los cambios de exigencias (DSM-IV) en la forma de mutismo episódico ("taima") y marcada apatía. Además las vivencias de "vacío" psíquico podrían anteceder a los actos más impulsivos (25). La indiferencia al dolor físico en los actos autolesivos también es un hecho frecuente de advertir en la clínica de estos paciente. En este sentido, vale la pena recordar la riqueza en receptores opiáceos y de encefálina inmunoreactiva de esta área (26).

En el hemisferio izquierdo, muestra una significación de P<0,006 y en el derecho P<0,031. Esta área pertenece al sistema límbico y antecede anatómicamente al cingulado anterior y es blanco eferente del córtex órbito frontal, vinculado a los estados de ánimo (27, 28).

El sistema límbico tiene una marcada importancia en tareas de aprendizaje, bien se sabe la interrelación de cognición con emoción (29).

Está ubicada en la circunvolución temporal media, corresponde en parte a la corteza entorhinal y perirhinal (30).

Esta área muestra una significativa diferencia P<0,02 a izquierda y P<0,05 a derecha y se ha vinculado a aspectos emocionales y neurovegetativos (30) situación que se acompaña en los pacientes límites cuando manifiestan su angustia ligada a la región abdominal, torácica o en áreas de orden vísceral.

Por otra parte, esta área es rica en conexiones con el hipocampo (31) estructura que parece ser un depósito temporal de la memoria, la que posteriormente es tranferida a otras áreas de la corteza cerebral para su registro duradero. Probablemente su almacenamiento se realiza en forma holonómica (32), y por ende, permite recordar a partir de cualquier detalle la totalidad.

Los registros mnésicos tienen sin duda una tonalidad afectiva y el área 28 con vinculaciones al circuito órbito frontal subcortical, ligado a los afectos y otras características de la personalidad, es un input importante en tal sentido.

En hemisferio izquierdo presenta una clara disminución del flujo comparativo, con un P<0,05 menos destacado que en las áreas anteriores y presenta conexiones con el área 28.

El significado estadístico de esta área a la izquierda es P<0,005 y a la derecha es P<0,04 y fue incluida junto a la anterior para ser estudiado en un próximo trabajo (Lenguaje y Patología).

Existe una correlación estrecha de esta área con la memoria de trabajo verbal. Esta función es compartida con las áreas 9, 44, 39, 46, 47, las cuales muestran significación estadística en el presente estudio.

Sólo en el hemisferio izquierdo presenta significación estadística P<0,006. Esta área está ubicada bajo la rodilla del cuerpo calloso, "Genus angularis". Ha sido señalada por Damasio y otros (33) por su gran vinculación con la capacidad de disfrutar con lo que se esta realizando y con la anticipación positiva a los hechos u optimismo, ambas funciones estarían ligadas a la capacidad de encontrar sentido a la existencia.

Esta área se ha definido como clave en la Depresión Mayor, concordantemente con una disminución del flujo y metabolismo y en MRI con una disminución del volumen de materia gris.

Es muy probable que en los pacientes límites esta misma condición se acompañe de distimias.

También aparece significativamente disminuida P<0,016 en el hemisferio derecho y un P<0,013 en el hemisferio izquierdo. Esta área junto a las áreas 9, 40, 39, 46 y 47 participan en la memoria verbal de trabajo fueron seleccionadas en la plantilla para establecer alguna relación con estudios futuros.

Junto con el área 8 de Brodmann corresponde al área dorso lateral prefrontal en su visión lateral y medial, por lo que las observaciones hechas para el área M son igualmente aplicables: en el hemisferio derecho P<0,016.

En una anterior publicación realizada por los mismos autores ^*http://www.alasbimnjounal.cl/revistas/3/pradoia.htm nos extendimos en la compleja pero bien definida red de circuitos córtico subcorticales que participan en la conducta humana de donde se desprende que los lóbulos frontales pueden ser vistos por su rica interconectividad como integradores de la información entre el mundo externo y el estado interno del sujeto.

El hecho antes referido nos hace recordar los substanciales refinamientos sufridos por la corteza dorso lateral prefrontal en la adolescencia (34) de todos los sujetos. En el caso de patologías que comienzan a manifestarse en esa etapa de la vida como ser la Esquizofrenia y también el trastorno límite de la personalidad, probablemente inciden en las manifestaciones clínicas de sus respectivos cuadros.

Durante la adolescencia normalmente disminuye la conectividad de las células piramidales de la capa III de la corteza cerebral. La actividad de esta capa es modulada por inputs de circuitos locales inhibitorios GABA y fibras aferentes de dopamina (34). En el caso de la Esquizofrenia, por ejemplo, esta zona tiene una disminución del tamaño de las células piramidales en comparación con los sujetos normales.

Por otra parte, si observamos los parámetros usados en Escalas de puntaje neuroconductual clásicas como las de Levin (35) para lesiones cerebrales, de alta sensibilidad y especificidad, estos pueden correlacionarse con la semiología descrita por el DSM-IV para el trastorno límite de Personalidad como sigue a continuación (9 de 12 ítems alterados, destacados en negrita). Estos hechos nos permiten heurísticamente afirmar que existiría un correlato anátomo funcional, también en los pacientes límites.

• Disminución de la iniciativa/motivación (falta de iniciativa normal en el trabajo o en el tiempo libre, fallas para mantenerse en una misma tarea, resistencia a aceptar nuevos cambios) (léase cingulado anterior).

• Labilidad emocional. Cambios súbitos en el ánimo, en forma desproporcionada a los hechos (área dorsolateral prefrontal).

• Desinhibición. Socialización inapropiada, comentarios o acciones, incluidas las sexuales, comentarios agresivos, o inapropiados a la situación, explosiones temperamentales (relacionado a área órbito frontal).

• Hostilidad/Falta de cooperación. Animosidad, irritabilidad, beligerancia, desdén por los demás, desafío a la autoridad (disfunción órbito frontal/dorso lateral prefrontal).

• Excitabilidad. Tono emocional elevado, incremento de la reactividad (órbito frontal/dorso lateral prefrontal).

• Pobre planificación/metas irrealistas, fallas para tomar en cuenta la incapacidad propia, pobreza en la formulación de planes para el futuro, etc. (disfunción dorso lateral prefrontal).

• Dificultad para el INSIGHT (translaboración). Autovaloración con exageradas opiniones sobre si mismo o sobre o subvaloración de las capacidades personales. Diferencias en la evaluación de la personalidad entre el médico tratante v/s la familia (disfunción dorso lateral prefrontal).

• Falta de interacción espontánea. Aislamiento, deficiencias en la relación con los demás (áreas dorso lateral y dorso medial prefrontal, y cingulo anterior).

• Tristeza, pesimismo, desaliento (disfunción área 25 y cingulado anterior).

• Retardo motor.

• Animo depresivo.

• Incapacidad para mantener la atención y darse cuenta de aspectos ambientales.

Finalmente, es importante señalar que esta investigación abre un área de interés para el estudio del comportamiento humano, a la luz de estos hallazgos, si bien aún preliminares en la conformación de la conducta. No obstante, los resultados obtenidos son concordantes con instrumentos diagnósticas y semiológicas y así como lo planteado por Kandel (36) y Kaplan (37), entre otros, se espera que la presente técnica siga dando frutos en el estudio de la conducta humana.

Por otra parte, podrá ser también un aporte a la intención (38) de entender las neurosis (y tal vez) los trastornos de personalidad como alteraciones de la estructura y la función de circuitos específicos del SNC: mientras que los cuadros psicóticos corresponderían con alteraciones exclusivamente estructurales (como la esquizofrenia). En la génesis de estos cuadros están presentes, aparte de los factores genéticos, los factores ambientales como ser la relación con los padres (39, 40), los estresores sociales, laborales, familiares, (41) etc. También es importante señalar que una mejoría en los factores anteriores tendrá otros resultantes en la estructura y en la función cerebral. Es así como un trabajo psicoterapéutico y/o farmacológico exitosos podrían revertir temporal o definitivamente los cambios señalados en los cuadros neuróticos así como también eventualmente en los trastornos de la personalidad, está última aproximación invita al estudio imagenológico pre y post tratamiento, tarea próxima a iniciar.

Los autores desean agradecer al Sr. Jorge Rodríguez, Prof. Estadística, Facultad de Medicina, Univ. de Chile, al Sr. Juan Edo. Schuster, M y J Comunicaciones, por apoyo técnico en preparación Plantillas de Brodmann y a las Srtas. Magaly Paineo y Ximena Olivares por ayuda de secretaría.

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