FIGURA
4
ANALISIS DE LA LOCALIZACION DE
LOS RESULTADOS DE HIPOPERFUSION INDUCIDOS POR EL TEST DE WISCONSIN
Como puede apreciarse en la tabla
n° III y en la figura n° IV, las áreas de Brodmann con hipoperfusión más
significativas en el estudio comparativo corresponden de mayor a menor a cingulado
anterior (izq. P<0,00005 – der. P<0,0003) en ambos hemisferios, seguidos en
importancia por área subgenual área 25 (P<0,006), área 40 (P<0,005), área 32
(P<0,006) en el hemisferio izquierdo y área 28 (P<0,05) en hemisferio derecho. Le
siguen área 28 (P<0,02) y área 36 (P<0,05) en hemisferio izquierdo, área M*
(izq. P<0.042 – der. P<0,033) y área 44 (izq. P<0,013 – der.
P<0,016) en ambos hemisferios, y áreas 32 (P<0,031), 9 (P<0,016), y 46
(P<0,046) de Brodmann en hemisferio derecho.
INTERPRETACION DE LOS
RESULTADOS SIGNIFICATIVOS
Area M
Corresponde a la proyección
anterior del área dorsolateral prefrontal, la que está relacionada con la inteligencia
superior. La inteligencia de acuerdo a Wechsler, sería la capacidad total, global o
agregada (pues corresponde al producto de distintas habilidades), para pensar
racionalmente, actuar con propósito y para lidiar efectivamente con el medio.
Normalmente esta área se
estimula aumentando el flujo sanguíneo frente a las exigencias del Test de Wisconsin, y
en este caso muestra una disminución comparativa con los Spect tomados en condiciones
basales. (P<0.033 en hemisferio derecho y P<0,042 en hemisferio
izquierdo).
Una de las características
conductuales descritas en las personalidades límites es la variación en notables
episodios de mal rendimiento social, ocupacional o relacional. Estas conductas disruptivas
se asocian generalmente a la frustración sentida por el paciente frente a eventos
personales o externos, a veces de pequeña monta, pero que llevan a una biografía llena
de brechas desadaptativas . Este hecho se advierte incluso en pacientes de C.I. superior,
el que sin duda en el momento de las crisis se desperfila. Para O. Kernberg, el paciente
"se descarrila" (8).
Otra dificultad de los pacientes
límites es la incapacidad de jerarquizar en la vida cotidiana; esto supone una adecuada
percepción de los detalles emocionales y su ponderación en una globalidad estructurada.
En períodos de estrés, donde la afectividad estaría más comprometida, su responsividad
sería aún más impredecible. Esta dificultad para ponderar el peso emocional con fines
adaptativos es más grave y permanente en la esquizofrenia. En forma similar a los
pacientes límites en la esquizofrenia el área dorso lateral prefrontal disminuye el
flujo cerebral mientras se someten al Test de Wisconsin (21).
Para el DSM-IV los pacientes
límites presentan una mejoría alrededor de los 40 años y antes de esa fecha presentan
una suerte de impermeabilidad al cambio difícil de romper (dificultad para flexibilizar
conductas o mantener patrones estables de comportamiento, DSM-IV). Uno de los motivos por
los cuales se encuentra un terapeuta con el paciente son las crisis, como ocurre con la
muestra estudiada, tiempo en que el circuito en estudio estaría disfuncional. Uno podría
inferir que el paciente, tiene un pobre recuerdo de información tanto remota como
reciente, particularmente de hechos que nuevamente le están dañando, y por ello
podríamos decir que no aprenden de la experiencia. Ana Freud (23) nos diría que hay
mecanismos de defensa como la negación o intelectualización, y Gazzaniga (11) nos
recordaría que los seres humanos tenemos un 98% de nuestras percepciones en forma
automática estando el hemisferio izquierdo siempre presto a explicar los hechos desde su
ángulo limitado de observación influenciado por registros falaces de la memoria.
Otra característica del
funcionamiento de estos paciente se aprecia cuando desarrollan adicciones donde se ha
descrito disfunción dorso lateral prefrontal y se harían más evidentes las conductas de
utilización del medio y las de imitación. Ambas conductas pueden ser adaptativas en
sujetos normales, por ejemplo el consumismo como imitación o el seguir las tendencias de
la moda. Sin embargo, en los pacientes límites esto se expresa en compras compulsivas,
excesos en el juego, sexo promiscuo o consumo de sustancias.
Para Gazzaniga, la memoria
contiene registros influenciados por las circunstancias emocionales en el momento de su
codificación. Por ende, frente a nuevos eventos el cerebro los procesa cotejándolos con
lo previamente registrado.
Cabe señalar la visión pionera
de Freud quien se refiere a esta condición como la percepción vendría a re-catectizar
(o cargar) las huellas mnésicas, adquiriendo así un significado eminentemente
individual. Ambos investigadores coinciden en destacar la dificultad de cambiar de
opinión o flexibilizar los juicios respecto de los estímulos percibidos. Esta condición
es muy evidente en los paciente límite, lo que manifiesta en forma característica como
un enfrentamiento rígido y polarizado en sus relaciones afectivas: en donde tienden a
sobrevalorar y/o devaluar en extremo al otro (DSM-IV). Este fenómeno tendería a
atenuarse después de los 45 años. A esta edad el hemisferio derecho adquiere más
preponderancia lo que se refleja en un mayor sentido común (entendiendo como tal la
habilidad para captar las claves sociales y ambientales y responder adaptativamente) y
también una mayor capacidad de estructurar en una globalidad. Es necesario poner énfasis
en que lo descrito correspondería funcionalmente al circuito dorso lateral prefrontal.
Las conductas de utilización del
medio y las de imitación que están señaladas en la publicación anterior http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm,
y se hacen notar claramente en el ítem del DSM-IV que refiere "descontrol" en
distintas áreas que son potencialmente autodañinas, como ser el juego, manejar en forma
descuidada, consumo de sustancias o trastornos del apetito.
Finalmente en este circuito,
destaca también la capacidad de realizar tareas de atención compleja y las de guiar una
conducta con el pensar, todas las tareas de atención compleja y las de guiar una conducta
con el pensar, todas tareas que episódicamente se ven dificultades en la categoría de
pacientes del presente estudio.
Area 24
Corresponde al cíngulo anterior
y presenta, en este estudio, una disminución del flujo (P<0,0003 en hemisferio
derecho y P<0,00005 en hemisferio izquierdo). Este circuito nace en el área 24
de Brodmann y su disfunción puede relacionarse con la desmotivación (24). Esta se
manifestaría como respuesta a los cambios de exigencias (DSM-IV) en la forma de mutismo
episódico ("taima") y marcada apatía. Además las vivencias de
"vacío" psíquico podrían anteceder a los actos más impulsivos (25). La
indiferencia al dolor físico en los actos autolesivos también es un hecho frecuente de
advertir en la clínica de estos paciente. En este sentido, vale la pena recordar la
riqueza en receptores opiáceos y de encefálina inmunoreactiva de esta área (26).
Area 32
En el hemisferio izquierdo,
muestra una significación de P<0,006 y en el derecho P<0,031. Esta
área pertenece al sistema límbico y antecede anatómicamente al cingulado anterior y es
blanco eferente del córtex órbito frontal, vinculado a los estados de ánimo (27, 28).
El sistema límbico tiene una
marcada importancia en tareas de aprendizaje, bien se sabe la interrelación de cognición
con emoción (29).
Area 28
Está ubicada en la
circunvolución temporal media, corresponde en parte a la corteza entorhinal y perirhinal
(30).
Esta área muestra una
significativa diferencia P<0,02 a izquierda y P<0,05 a derecha y se ha
vinculado a aspectos emocionales y neurovegetativos (30) situación que se acompaña en
los pacientes límites cuando manifiestan su angustia ligada a la región abdominal,
torácica o en áreas de orden vísceral.
Por otra parte, esta área es
rica en conexiones con el hipocampo (31) estructura que parece ser un depósito temporal
de la memoria, la que posteriormente es tranferida a otras áreas de la corteza cerebral
para su registro duradero. Probablemente su almacenamiento se realiza en forma holonómica
(32), y por ende, permite recordar a partir de cualquier detalle la totalidad.
Los registros mnésicos tienen
sin duda una tonalidad afectiva y el área 28 con vinculaciones al circuito órbito
frontal subcortical, ligado a los afectos y otras características de la personalidad, es
un input importante en tal sentido.
Area 36
En hemisferio izquierdo presenta
una clara disminución del flujo comparativo, con un P<0,05 menos destacado que
en las áreas anteriores y presenta conexiones con el área 28.
Area 40
El significado estadístico de
esta área a la izquierda es P<0,005 y a la derecha es P<0,04 y fue
incluida junto a la anterior para ser estudiado en un próximo trabajo (Lenguaje y
Patología).
Existe una correlación estrecha
de esta área con la memoria de trabajo verbal. Esta función es compartida con las áreas
9, 44, 39, 46, 47, las cuales muestran significación estadística en el presente estudio.
Area 25
Sólo en el hemisferio izquierdo
presenta significación estadística P<0,006. Esta área está ubicada bajo la
rodilla del cuerpo calloso, "Genus angularis". Ha sido señalada por Damasio y
otros (33) por su gran vinculación con la capacidad de disfrutar con lo que se esta
realizando y con la anticipación positiva a los hechos u optimismo, ambas funciones
estarían ligadas a la capacidad de encontrar sentido a la existencia.
Esta área se ha definido como
clave en la Depresión Mayor, concordantemente con una disminución del flujo y
metabolismo y en MRI con una disminución del volumen de materia gris.
Es muy probable que en los
pacientes límites esta misma condición se acompañe de distimias.
Area 44
También aparece
significativamente disminuida P<0,016 en el hemisferio derecho y un P<0,013
en el hemisferio izquierdo. Esta área junto a las áreas 9, 40, 39, 46 y 47 participan en
la memoria verbal de trabajo fueron seleccionadas en la plantilla para establecer alguna
relación con estudios futuros.
Area 9
Junto con el área 8 de Brodmann
corresponde al área dorso lateral prefrontal en su visión lateral y medial, por lo que
las observaciones hechas para el área M son igualmente aplicables: en el hemisferio
derecho P<0,016.
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