Los
rasgos esenciales de la personalidad límite corresponden a pautas de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen, los afectos, y una marcada impulsividad que
comienza en la temprana vida adulta o en la juventud y está presente en una variedad de
contextos. Estos individuos muestran importantes síntomas (entre otros) como ser
impulsividad en áreas que son potencialmente autodañinas, inestabilidad del ánimo,
sentimientos crónicos devasivos. inapropiada e intensa rabia o dificultad en controlar la
ira. Para una completa descripción de lo rasgos semiológicos (ver DSM-IV, página 650).
Una visión biológica de la
mediación fisiopatológica de esta entidad clínica nos lleva a considerar los sistemas
de neurotransmisión cerebral, donde se subraye los rasgos conductuales que son
compartidos por diferentes patologías, tales como los trastornos de personalidad
descritos en el grupo B y en la depresión mayor del DSM-IV. Ambas entidades muestran una
alta correlación con intentos suicidas y baja respuesta a los test de fenfluramina (hay
una significativa disminución de secreción de prolactina después de la administración
de fenfluramina) éstas observación relacionadas por los niveles 5HIAA del líquido
céfaloraquídeo (metabolito de la serotonina) donde los bajos niveles están asociados
con intentos suicidas más que con depresión. Sin embargo, ambos rasgos sugieren una baja
actividad serotoninérgica asociada con una pauta conductual (5). Otro estudio vinculado a
una pobre respuesta a la prolactina demuestran la presencia de conductas agresivas (auto y
hetero agresión) e irritabilidad, pero no ansiedad ni otros síntomas.
Estos hechos indican que los
pacientes con sistemas serotoninérgicos disfuncionales tienen mayor tendencia a la auto y
heteroagresión característica frecuente de observar en los pacientes con trastorno
límite de la personalidad.
También la noradrenalina
participa en la agresividad, mediatizando la reactividad de la persona con su entorno, es
esta sustancia la que hace que nuestro ambiente sea más vívido, aumentando los
contrastes. Existen estudios en animales que demuestran que se requiere de un sistema
noradrenérgico intacto para ver incrementada la agresividad frente a una baja
serotoninérgica (6).
Cuando el sujeto vuelve al
interior de si mismo en el sueño, la alimentación o el aseo el sistema noradrenérgico
se silencia; mostrando ser éste sistema también un regulador de ritmos.
Los estudios relativos a
responsividad en el sistema noradrenérgico se han efectuado mediante la respuesta de la
hormona de crecimiento al uso de clonidina (los pacientes depresivos producían menos
hormona de crecimiento en relación a los controles sanos frente al uso de clonidina).
Desde esta perspectiva podría
postularse en la tabla II, donde se presenta dos sistemas de neurotransmisión en que la
hiporeactividad en ambos sistemas podría corresponder a pacientes severamente depresivos
con un alto riesgo de suicidio. Las funciones nonadrenérgicas y serotoninérgicas están
disminuidas con descontrol de los impulsos agresivos, sin poder dirigirlos al exterior
(por baja de NA) pudiendo emerger el autocastigo (Cuadro superior izquierdo del lector).
Otra situación podría
corresponder bajo el cuadro anterior a Norepinefrina hipereactiva y serotonina
hiporeactiva determinando que los pacientes se involucren intensamente con el ambiente,
transformando la autoagresividad en heteroagresividad (los pacientes borderline
frecuentemente pasan de un estado a otro y sobre la base explicativa de
idealización-desvalorización o manipulación interactuan patológicamente con las
personas significativas).
TABLA II
El cuadro superior derecho
podría corresponder a la presencia de excesiva autoprotección (ideas obsesivas y actos
compulsivos de protección corporal).
El cuadro inferior derecho esta
asociado a elevada reacción al ambiente con síntomas ansiosos, evitativos, o rasgos
ansiosos de la personalidad. Ambas situaciones son parte de los elementos descritos por O.
Kernberg (8) como ("panneurosis" del paciente límite).
No se puede dejar de lado la
participación de la dopamina en particular al receptor D4 que ha sido ligado al rasgo
conductual "Buscador de novedades", esgrimido por Cloninger (9), que se ve más
frecuentemente en la clínica de pacientes límites.
Finalmente en este ámbito vale
la pena señalar la participación del sistema colinérgico (la antítesis del
Noradrenérgico), que influye en el comportamiento animal inhibiendo las conductas
exploratorias y que parece jugar un rol decisivo en los pacientes límite que presentan
bruscos e intensos pero breves cambios de humor, situación que se anula cuando se les
inyecta fisostigmina que estimula el sistema colinérgico por inhibición enzimática (5).
En el presente trabajo
utilizaremos el análisis de tres de los cinco circuitos frontales subcorticales,
correspondientes al circuito dorsolateral prefrontal asociado a funciones de inteligencia
superior, el circuito cingulado anterior asociado a la motivación cognoscitiva y motora y
el circuito órbito frontal subcortical asociado a la afectividad.
La descripción de los diversos
constituyentes de estos circuitos como asimismo su significación funcional ha sido
detallado ampliamente en *http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/pradoia.htm
("Alteraciones funcionales cerebrales en depresión mayor demostradas con Neurospect
basal y de estimulación frontal").
El propósito de este trabajo es
el de correlacionar alteraciones funcionales observadas en estado basal y en activación
frontal mediante prueba de Wisconsin demostrada por Neurospect de perfusión cerebral.
Se plantea a la luz de lo antes
referido una hipótesis de trabajo con la metodología respectiva, describiendo los
instrumentos a usar, poniendo énfasis en la técnica de Neurospect y Test deRorschach que
se plantean como alternativas de apoyo clínico. Esto tiene por objeto aportar a la
comprensión de la conducta humana intentando correlacionar estructura y función.
Los objetivos específicos
apuntan a precisar puntos de reparo destacados en la semiología del paciente límite
comparado con las disfunciones frontales en general.
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