A mediados del siglo XIX Bichat y Magendi preconizaban un cambio sustancial en la manera de establecer las bases clínicas del diagnóstico precoz (1), el pronóstico y el tratamiento de las enfermedades que podemos considerar como la base de lo que hoy conocemos como medicina basada en la evidencia (MBE) que surgió formalmente hace 20 años en el seno de la gestión sanitaria (2) como método para facilitar la toma de decisiones y consecuentemente racionalizar la práctica clínica.

El rápido avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas producido en los últimos años (3) dificulta alcanzar una experiencia personal válida y segura como "patrón" en la toma de decisiones clínicas. De ahí la necesidad de disponer de métodos que faciliten la puesta en práctica con cotidianidad de la MBE. Un método básico es el metaanálisis que, a través de métodos estadísticos, sintetizando los resultados de estudios independientes puede proporcionar estimaciones de los efectos de la atención sanitaria más precisas y conclusiones más contundentes que las derivadas de los estudios individuales incluidos en una revisión tradicional de la literatura médica. El metaanálisis tiene dos objetivos: combinar y resumir los resultados de estudios previos para ajustar los intervalos de confianza de los estimadores de efecto (entre otros el riesgo relativo, y la "odds ratio"), e identificar y explicar inconsistencias en los resultados de investigaciones previas (4).

Los objetivos de este estudio son:

• Validar el instrumento empleado para seleccionar estudios de metaanálisis.
• Evaluar la frecuencia y progresión de estudios de metaanálisis de Medicina Nuclear publicados en la bibliografía durante los últimos 20 años
• Analiza la influencia que ha tenido la difusión del conocimiento de las bases y la metodología del metaanálisis en la frecuencia de su publicación.

Palabras clave: Metaanálisis, Medicina Nuclear Basada en la Evidencia, estudio descriptivo

El estudio es descriptivo y retrospectivo, al recoger los datos fundamentales en un momento de la evolución del instrumento Metaanálisis.

La recogida de los datos la realizaron dos miembros (A.A. y C.C.) de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario Miguel Servet de las bases electrónicas de datos MEDLINE Y EMBASE.

Las palabras clave en la búsqueda bibliográfica, basada en los resúmenes, fueron: ensayo clínico aleatorizado, estudio observacional, radioisótopos, metaanálisis y revisión sistemática ("clinical trial, randomized, observational trial,radioisotopes, metaanalysis, systematic review") y el periodo analizado desde 1973 hasta 1998.

En la selección de los trabajos a evaluar se utilizó el muestreo simple practicado por dos miembros de la Unidad de Investigación. Cada publicación debía cumplir los siguientes criterios:

a) Criterios de inclusión.-

- Precisión en la definición del objetivo en la publicación
- Fiabilidad y replicabilidad del metaanálisis
- Descripción explícita de la estrategia de búsqueda y de la metodología

b) Criterios de exclusión.-

- No se excluyó ninguno de los metaanálisis identificados, salvo que apareciera por duplicado en las dos bases de datos.

Criterios de clasificación. En función de:

- Tema principal del trabajo (metodología del metaanálisis, procedimientos diagnósticos o aspectos terapéuticos).
- Las pruebas diagnósticas se agruparon en bioquímica, hematología, neurofisiología, radiodiagnóstico y medicina nuclear. El resto de procedimientos diagnósticos fue incluido en la especialidad correspondiente.
- Los métodos terapéuticos se organizaron en función de la especialidad médica y/o quirúrgica correspondiente. En los casos dudosos se tuvo en cuenta el grupo de trabajo que ejecutó el metaanálisis y la especialidad de la revista receptora del mismo.

Validación de la estrategia de selección y clasificación.

Estudio de fiabilidad: Para estudiar la fiabilidad de la estrategia elegida se estudiaron la variabilidad interobservador y la variabilidad intraobservador, procediéndose a comparar la concordancia de los resultados por pares de observadores mediante el índice kappa. Se consideraron aceptables los resultados cuando se obtuvo un índice kappa mayor o igual que 0,6.

1.- Estudio de la fiabilidad interobservadores: La selección y clasificación de las publicaciones fue realizada en el total de los casos con carácter retrospectivo por los dos investigadores, previa puesta en común de la estrategia de selección (criterios de inclusión y exclusión) y de clasificación.

2.-Estudio de la fiabilidad intraobservador: El investigador principal evaluó las publicaciones en una segunda ocasión (evaluación cualitativa). Esta segunda revisión, selección y clasificación, se realizó 15 días después de la evaluación.

Los parámetros estimados se incluyeron en una base de datos diseñada con el programa SPSS para Windows versión 7.0. Con el mismo programa se realizó el análisis estadístico posterior, que se dividió en tres partes:

1) Análisis descriptivo
2) Análisis inferencial.
3) Estudio de validez.

Se realizaron medidas descriptivas tales como la media y la desviación estándar.

Tras el análisis de la normalidad de la distribución de la muestra se realizó el contraste de la t de Student para muestras relacionadas: comparación de la media de los estudios de medicina nuclear y metodología de metaanálisis y la media de las publicaciones del resto de las especialidades clínicas, así como para contrastar la media de publicaciones de metaanálisis de la primera y segunda décadas del período analizado. Se determinó el coeficiente de correlación p de Pearson para analizar la influencia de las publicaciones de metodología del metaanálisis sobre el resto de los trabajos de metaanálisis y la relación entre metaanálisis de estudios diagnósticos y terapéuticos.

Se ha considerado como nivel de significación p < 0.05.

En el estudio de fiabilidad de identificación de metaanálisis se utilizaron dos tipos de análisis, el de la fiabilidad interobservadores y el de fiabilidad intraobservador. En ambos casos se evaluó la fiabilidad utilizando el estadístico kappa que se emplea para estudiar el índice de acuerdo entre distintos observadores, con una correlación en función del acuerdo debido al azar.

Los resultados de la fiabilidad, interobservadores e intraobservador tras la evaluación inicial y posterior revaluación a los 15 días respectivamente, se muestran en la Tabla 1. Se obtuvo un acuerdo interobservadores en la selección de 0,93 (0,80 - 1,0: excelente). El grado de acuerdo interobservadores en la clasificación fue 0,72, que se considera bueno (0,60 - 0,79).

La muestra del estudio procede de una serie de publicaciones de metaanálisis identificadas desde 1977 hasta 1998 que incluía un total de 2.023 trabajos publicados.

De ellos 505 (24,9%) no fueron incluidos por no cumplir con los criterios preestablecidos.

Resultaron así, para ser evaluados, seleccionados y clasificados 1.518 artículos de metaanálisis. Los estudios publicados con mayor frecuencia (45,91% del total) englobaban: 239 estudios sobre metodología del metaanálisis (15,7%), 179 estudios de salud mental (11,79%), 152 artículos de cardiología (10,01%) y 127 de oncología (8,36%) frente a 18 estudios de metaanálisis de medicina nuclear (1,18% del total) .

3) Análisis inferencial

Se ha puesto de manifiesto en este trabajo que la progresión de los estudios de metaanálisis de medicina nuclear ha sido significativamente ascendente a lo largo de este período hasta nuestros días. El total de los trabajos de metaanálisis de esta especialidad ha sido publicado en la segunda década analizada. La correlación positiva entre dicho incremento y la progresión de publicaciones sobre las bases y la metodología del metaanálisis coincide con el pensamiento de algunos autores (5) que consideran que el número de metaanálisis va ligado a la adquisición de conocimientos de nuevos métodos epidemiológicos y estadísticos en la investigación clínica (6) de forma que la mejor información científica se pueda aplicar a la práctica del diagnóstico médico.

La estimación de la eficacia y la efectividad de algunas de las técnicas diagnósticas y terapéuticas en los estudios evaluados probablemente ha conducido a una aproximación de los resultados de la investigación clínica a la práctica médica. Ello es posible a través del análisis crítico y la aplicación de los hallazgos de la investigación a la toma de decisiones clínicas (4,6). No se observa una crecimiento paralelo entre el desarrollo del metaanálisis diagnóstico y el terapéutico. Este último es el más beneficiado de las nuevas tendencias del pensamiento científico, sociosanitario y económico (7) representadas en la MBE, de las que el metaanálisis es un instrumento. Es la industria farmacéutica, en opinión de algunos autores, quien ha utilizado la ya irrebatible MBE para lanzar algunos productos "basados en la evidencia científica" (8). Destacamos este hecho porque pueda representar otra razón de que sean las especialidades terapéuticas y no las diagnósticas quienes supongan el mayor número de los estudios de metaanálisis, y de que no exista paralelismo entre ambas.

Es necesario que los productores de evidencias científicas basen sus investigaciones con esta metodología hacia campos de la investigación clínica relevantes para el paciente, aunque no necesariamente comercializables (9). Y es que, para los médicos que desarrollan su actividad en el ámbito asistencial, es fundamental poder abordar en su práctica diaria la investigación centrada en el paciente al que atienden y extraer de ella un conocimiento que permita mejorar la calidad del diagnóstico y de los cuidados que imparten, y a la vez facilitar la unión entre la investigación y la práctica asistencial como ya ha aparecido en alguna publicación reciente (10).