COMPARACIÓN DEL CITRATO DE
GÁLIO-67, DE LOS LEUCOCITOS MARCADOS CON EXAMETAZINA-TECNECIO-99M Y DE LA INMUNOGLOBULINA
G MARCADA CON DTPA-INDIO-111 EN EL DIAGNÓSTICO DE INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES.
DISCUSIÓN
La gammagrafia con 67Ga identificó correctamente solamente 6/10 pacientes con infección ósea y articular y de partes blandas confirmadas. Ha sido observado un resultado falso-positivo en paciente portador de artritis reactiva de la rodilla (paciente 8). Esto hecho puede representar desventaja para el diagnóstico de infección, debido a que inflamación estéril no puede ser distinguida de infección activa. Sin embargo, un paciente portador de monoartritis del carpo, con diagnóstico final de artritis reumatoide, tuvo su estudio con 67Ga correctamente interpretado como proceso inflamatorio no séptico.
La gammagrafia con 99mTc-leucocitos permitió la identificación de 6 de los 7 pacientes con infección ósea o articular confirmada. Todos estos pacientes presentaban evolución crónica o recurrente (con más de un año de evolución), incluyendo un caso de paciente diabético con mal perforante plantar y afectación ósea (paciente 26).
Estos resultados confirman publicaciones previas que demuestran que los leucocitos marcados identifican lesiones infecciosas crónicas (24). Sin embargo, Vorne et al (13) describieron resultados falso-negativos en dos de sus tres pacientes portadores de osteomielitis crónica, así como, Sfakianakis et al (25) y Schauwecker et al (26), usando 111In-leucocitos, observaron mejor sensibilidad para el diagnóstico de infecciones óseas agudas.
Se ha observado un resultado falso-negativo en un paciente portador de osteomielitis crónica de tibia de bajo grado de actividad (paciente 43). En estos casos, la escasa migración de leucocitos al foco, explicaria el resultado falso-negativo (5).
La gammagrafia con 111In-IgG permitió la identificación correcta de 5 de los 7 pacientes infectados y falló en dos casos: uno de ellos el mismo paciente portador de osteomielitis crónica de la tibia no identificado en las imágenes con leucocitos marcado y el otro un paciente con osteomielitis crónica reactivada secundaria a fractura de fémur, confirmada por bacteriología y con más de 4 años de evolución. Se han observado dos resultados falso-positivos: un caso de artritis no séptica de la rodilla en un paciente con diagnóstico de poliartritis no especificada y otro de artrosis del tobillo derecho con bacteriología negativa. Las captaciones no específicas en focos inflamatorios (16) representa una desventaja ya que una inflamación estéril no puede ser distinguida de una inflamación activa.
En otros casos, puede ocurrir lo contrario: paciente, mujer de 67 años, con historia clínica de carcinoma de colon, que sufrió fractura de fémur, tratada quirúrgicamente 13 meses antes, con radiología negativa y buena evolución clínica, presentó depósito focal de leucocitos marcados, interpretado como séptico (estudio falso-positivo).
Los cuatro pacientes del grupo 2, remitidos para controles postratamiento, no mostraron depósito de 99mTc-leucocitos en las lesiones infectadas previamente diagnosticadas y que eran compatibles con sus evoluciones clínicas. Ninguno de estos pacientes habian realizado gammagrafia previa con leucocitos marcados o 67Ga y las lesiones sépticas habian sido confirmadas por bacteriologia de material obtenido por punción y aspiración con aguja (2 casos) o durante cirugia (1 caso) y por Resonancia Nuclear Magnetica y hemocultivos positivos para Brucela. El criterio de diagnóstico utilizado para la confirmación de la cura postratamiento ha sido únicamente el resultado negativo de la gammagrafia. Para Devellers et al (6), en pacientes sometidos a controle postratamiento de patología infecciosa ósea o articular, la negativación de los depósitos de leucocitos marcados es criterio para la infección ser considerada curada, mientras que la persistencia de fijación localizada de los leucocitos sugiere la necesidad de continuar el tratamiento.
De la misma forma, el 67Ga permitió confirmar la cura postratamiento de un caso de absceso epidural y piomiositis paravertebral (paciente 14).
La evaluación del dolor en pacientes portadores de prótesis articulares es un problema frecuente. En estos casos, el dolor puede deberse al aflojamiento mecánico o a la infección de la prótesis, siendo el diagnóstico diferencial difícil.
En nuestro estudio, en los pacientes con sospecha de infección oculta en prótesis dolorosas, todas ellas no cementadas, la gammagrafia fue de difícil interpretación y con resultados menos fiables. En todos estos pacientes se ha podido ver captación patológica de 99mTc-MDP, así como captación difusa o localizada de los radiotrazadores para infección.
Con el 67Ga solamente un caso verdadero-negativo ha sido correctamente diagnosticado, mientras que dos prótesis de rodilla no sépticas y dos prótesis (hombro y cadera) han sido equivocadamente interpretadas, como sépticas y no sépticas respectivamente.
El proceso inflamatorio focal, así como la intensa actividad metabólica secundaria a procesos inflamatorios óseos, sépticos o no sépticos, lleva al aumento de la captación no específica de 99mTc-MDP (3) y de 67Ga (27,28). Esto hecho dificulta la interpretación de las imágenes utilizando los criterios clásicos de positividad en estudio con 67Ga (captación de 67Ga más intensa y/o de distribución no coincidente a de la 99mTc-MDP).
En nuestra valoración de pacientes portadores de prótesis dolorosas con 99mTc-leucocitos y con 111In-IgG, el tiempo transcurrido entre a artroplastia y la gammagrafia claramente influenció los resultados observados.
En estos pacientes se observaron dos resultados verdadero-positivos y cuatro verdadero-negativos. En estos casos, el tiempo de implantación de las prótesis ha sido siempre superior a los 2 años. Mientras que los dos casos falso-negativos han sido observados en pacientes con prótesis implantadas a 7 y 10 meses. Un caso falso-positivo ha sido visto en paciente con 9 años de artroplastia. Sin embargo, se presentaba con intensa inflamación no séptica y luxación del componente acetabular de la prótesis, confirmada por radiología simple y bacteriología negativa de las muestras obtenidas durante cirugía de reimplante de la prótesis.
Para las prótesis de rodilla se observaron tres resultados falso-positivos y otro verdadero-negativo en pacientes con menos de seis meses de artrosplastia. En estos pacientes, las imágenes mostraron aumento de captación, difusa y localizada, especialmente en aquellos casos de artroplastia reciente.
Varios autores describieron aumento de captación de 99mTc-MDP (en imágenes de fase metabólica) y de leucocitos marcados que pueden persistir por meses, incluso años, posartroplastia (4,29). Palestro et al (30) observaron que la implantación de prótesis articulares puede producir alteraciones en la distribución normal de la médula ósea. La captación normal de leucocitos marcados por la médula ósea de distribución anormal puede determinar no concordancia entre las imágenes con 99mTc-MDP y de los leucocitos en la ausencia de infección, eso puede llevar a interpretaciones equivocadas y los resultados falso-positivos. Este hecho, hace que algunos autores recomienden la realización de gammagrafia con sulfuro coloidal para visualización de la distribución local de la médula ósea, con el objetivo de ayudar en la interpretación de depósitos focales de leucocitos marcados debido a la distribución anómala pero normal de la médula ósea (5).
Por otro lado, los focos ocultos de infección que causan aflojamiento profésico, frecuentemente son infecciones crónicas de baja actividad, y por eso, presenta escasa infiltración leucocitaria, impidiendo una captación de 99mTc-leucocitos suficientes para el diagnóstico gammagrafico, siendo causa de resultados falso-negativos.
La sensibilidad y especificidad de la gammagrafia con 99mTc-leucocitos del 72,4% y 78,4% respectivamente. Estos resultados son más bajos que los publicados por diferentes autores (sensibilidades y especificidades del 80% al 100% y del 90% al 100%, respectivamente) (3,5,13,24).
Nuestros resultados pueden ser debido a: 1) heterogeneidad de los grupos de pacientes estudiados, que incluyen pacientes remitidos de rutina por sospecha de infección ósea y articular. 2) cronicidad y gran número de infecciones de bajo grado de actividad. 3) sospecha de recurrencia de infección en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas o con patologías previas y en prótesis dolorosas y de implantación reciente. En estas situaciones, el diagnóstico y la localización de focos de infección es un desafío (2,3) y puede llevar a errores de diagnóstico. 4) Los observadores desconocían otras informaciones a cerca del cuadro clínico de los pacientes. El conocimiento de datos complementares posiblemente aumentaría la eficiencia del diagnóstico. 5) La adición de la gammagrafia de médula ósea con coloide, probablemente mejoraría la eficiencia de los estudios de prótesis con 99mTc-leucocitos. En este sentido, actualmente esta técnica ha sido incorporada como medio auxiliar de diagnóstico de estos pacientes por nuestro servicio.
En conclusión, la gammagrafia con 99mTc-leucocitos se mostró más sensible y específica que el 111In-IgG y el 67Ga para el diagnóstico de infecciones óseas y articulares. Sin embargo, para el diagnóstico de infección oculta en pacientes portadores de prótesis articulares, los resultados observados fueron menos fiables.
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