El mejor examen disponible para evaluar viabilidad miocárdica es el Fluor¹⁸-fluordeoxiglucosa (F¹⁸FDG) que mide metabolismo celular y utilización de glucosa como sustrato. Su asociación a marcadores de flujo miocárdico permiten conocer la existencia y extensión de tejido con función potencialmente recuperable. El objetivo de este trabajo fue evaluar el rendimiento del F¹⁸FDG SPECT en pacientes con infarto reciente de miocardio.

Material y Método: Se estudiaron preliminarmente 23 pacientes (7M,16H), edad promedio 63 ± 13 años (rango:40-85), con evolución promedio de 10 días postinfarto (rango:5-24). En 14 casos, el infarto fue anterior y en 9 casos inferior. Se realizó F¹⁸FDG en cámara ADAC doble cabezal con colimadores de 511 Kev, con dosis promedio de 211 MBq (rango: 52-444) , con adquisición de las imágenes a los 45 min postinyección. Contemporáneamente, se efectuó Tl²⁰¹ SPECT reposo redistribución con dosis de 148 MBq y adquisición de imágenes a los 10 min y 3 hrs. Se realizó análisis visual de ambos estudios en forma independiente dividiendo el miocardio en 17 segmentos (total de segmentos: 391).

Resultados: Tanto en el SPECT con Tl²⁰¹ como en el con F¹⁸ FDG hubo 21/23 (91%) de casos con segmentos alterados, en que hubo concordancia de 83%. En el Tl²⁰¹ reposo redistribución, se encontraron 32% de segmentos alterados y en el estudio conjunto Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG, se observó un 34% de segmentos alterados del total de los analizados. En dichos segmentos, el Tl²⁰¹ reposo redistribución mostró 65% de segmentos viables y el Tl²⁰¹ F¹⁸ FDG 77% de segmentos con viabilidad.

Conclusión: 1) Tanto el Tl²⁰¹ como el estudio con F¹⁸ FDG tienen buena concordancia, tanto por pacientes como por segmentos, en el infarto reciente de miocardio. 2) El SPECT Tl²⁰¹ asociado a F¹⁸ FDG detecta un mayor número de segmentos viables que el examen de Tl²⁰¹ reposo- redistribución aislado.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Chile, siendo el infarto agudo del miocardio (IAM) una de las manifestaciones más trascendentes y frecuentes (1).

Cuando se produce restitución del flujo coronario espontáneamente, después de trombolisis o por angioplastía, en un territorio con IAM, en los días siguientes se presenta el fenómeno conocido como "miocardio atontado". Debido a la severa disminución del flujo coronario se compromete la capacidad contráctil del músculo cardíaco, lo que se ha atribuido a la incapacidad celular de recuperar la reserva energética para desarrollar contractilidad (2).

El tiempo que demora en recuperarse es variable, pero es proporcional a la duración de la isquemia. Se afecta tanto la función sistólica como la distensibilidad, estos fenómenos pueden ser totalmente reversibles (2), pero su recuperación está enlentecida, porque la célula debe reiniciar la síntesis de ATP (3) y por los daños que se producen a nivel de su microestructura (4).

La resvacularización disminuye el número de eventos coronarios (5), pero si se realiza en territorios no viables no hay cambios en la reducción de estos eventos.

Lee et al (6) demostraron que la evidencia de viabilidad con PET Fluor¹⁸ Fluorodeoxiglucosa (F¹⁸ FDG) de la zona infartada se asocia a una mayor incidencia de eventos coronarios postinfarto, que se reducen con la revascularización. Por lo tanto, el demostrar viabilidad tiene dos grandes implicancias al revascularizar: 1) disminuir el remodelamiento y la dilatación ventricular, reduciendo la mortalidad tardía del infarto, 2) posibilitar la disminución de eventos coronarios en el primer año.

De las técnicas para demostrar viabilidad miocárdica posterior al IAM, el PET con F¹⁸ FDG ha resultado más sensible y específico que el SPECT con Tl²⁰¹ o la Ecocardiografía-dobutamina (7,8). Entre estas dos últimas técnicas la concordancia que existe en corazón hibernado es muy alta, pero no sucede esto en el músculo atontado (8).

El objetivo de este trabajo fue evaluar el rendimiento de F¹⁸ FDG SPECT en pacientes con infarto reciente y en la evaluación de viabilidad miocárdica, comparándolo con Tl²⁰¹ SPECT y correlacionándolo con la localización clínica del infarto. Debido a que esta presentación es de los resultados preliminares no se incluyó evolución de motilidad ventricular en esta etapa.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron entre los meses de diciembre de 1998 y junio de 1999, en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y en Clínica Santa María, un total de 23 pacientes, de los cuales el 70% eran hombres y 30% mujeres. Los pacientes tenían una edad promedio de 63 + 13 años, con un rango entre los 40 a 85 años. Al ingresar al protocolo presentaron una evolución promedio de 10 días postinfarto, con un rango entre 5 y 24 días.

La localización más frecuentemente encontrada según el diagnóstico clínico fue el infarto de pared anterior en 14 pacientes (7 anteroseptal, 5 anterior y 2 anterolateral), 8 tenían infarto inferior y sólo 1 infarto septal.

Se realizó coronariografía previo al estudio isotópico. Como arteria culpable del IAM se encontró en un 65,2% a la arteria descendente anterior, en 13,1% la arteria circunfleja y en un 21,7% la coronaria derecha.

- Los pacientes debían haber presentado un cuadro de IAM con menos de 25 días de evolución.
- El IAM debía estar confirmado por alza enzimática (elevación de CPK total y CK-MB), alteraciones del electrocardiograma (aparición de ondas Q) y/o con ecocardiografía, la cual debía demostrar zonas de alteración segmentarias de la contractilidad.(En todos ellos se realizó estudio coronariográfico, con ventriculografía contrastada, como parte de su evaluación habitual)
- El paciente debió firmar consentimiento informado.

Una vez estabilizados fueron sometidos además a:
1) Perfusión miocárdica con Tl²⁰¹ SPECT en condiciones de reposo, seguido de una fase de redistribución,
2) Estudio del metabolismo glucolítico con SPECT F¹⁸ FDG.

TALIO²⁰¹ SPECT:

La perfusión relativa regional fue realizada con estudio de Tl²⁰¹ según el protocolo establecido en ambos laboratorios de medicina nuclear los que eran similares en adquisición, procesamiento y análisis de los datos.

Los pacientes fueron sometidos a estudio de perfusión en reposo, con ayuno de 4 horas mínimo, bajo la medicación esencial indicada por el médico tratante. Se inyectaron 148 MBq (4 mCi) de Tl²⁰¹ endovenoso. A los 10 minutos se realizó una adquisición en una gammacámara SPECT con colimador de baja energía y alta resolución con los siguientes parámetros de adquisición: rotación en 180°, con 32 ángulos, tiempo por vista de 35 segundos, en matriz de 64 x 64 y con un zoom centrado.

Las imágenes de redistribución se tomaron entre 3 y 4 horas después, en forma similar.

En el procesamiento se efectuó control de calidad de movimiento del paciente con cine. Se observó si existía atenuación mamaria, en el caso de pacientes de sexo femenino y atenuación diafragmática en el caso de los hombres. Se realizó reconstrucción transaxial usando filtro Butterworth con 0,25 a 0,5 cutoff y Power 5. Se hicieron cortes de 1 pixel en ejes corto, largo horizontal y vertical e imágenes de Bullseye.

F¹⁸ FDG SPECT:
METODO DE PRODUCCION DE F¹⁸ FDG

1. La producción de F¹⁸ en reactor nuclear se realizó bisemanalmente a partir de Carbonato de Litio natural y enriquecido, el cual se irradió en el Reactor RECH-1 de la Comisión Chilena de Energía Nuclear (CCHEN), utilizando ampollas de cuarzo selladas dentro de cápsulas de aluminio, las cuales fueron irradiadas usando flujos de 10¹³ ncm^-2s^-1. Las muestras irradiadas se purificaron en soluciones ácidas utilizando resinas de intercambio catiónico y alúmina a pH neutro. La pureza del F¹⁸ se determinó con un detector de Na(Li).

2. La producción de F¹⁸ FDG se llevó a cabo con síntesis de fluordeoxiglucosa fría en una primera etapa, a través del método de K. Hamacher. La marcación radioactiva se realizó en celda radioquímica, usando un matraz reactor de carbón, la reacción de 1,3,4,6-0-Acetiltrifluorometano sulfonilo-B-D-manopiranosa como precursor, carbonato de potasio y Kryptofix 2.2.2 como catalizador de la reacción nucleofílica de fluoración, en presencia de F¹⁸, sin uso de portador (20-50 mCi), bajo reflujo en baño de aceite, termostato (105° C) purgado con He gas ultrapuro. El producto final se esterilizó por filtro Millipore 0,22 u. La pureza radioquímica se realizó por cromatografía en capa fina y por cromatografía líquida de alta precisión.

PROTOCOLO TOMOGRAFIA SPECT F¹⁸ FD

El día del estudio los pacientes ingirieron desayuno y almuerzo hipograso, con la administración de un hipolipemiante (Acipimox) 3 horas y 1 hora y media antes del estudio y Acido Acetil Salicílico de 350 mg 3 horas antes (para disminuir eventuales efectos colaterales del Acipimox). Además, los pacientes ingirieron una colación de 75 gr de Hidratos de Carbono 1 hora y media previo al estudio de SPECT. Todo esto permite la disminución de los ácidos grasos circulantes y la avidez del corazón por consumo de glucosa.

Se realizó glucotest previo a la inyección endovenosa de F¹⁸ FDG; en sólo 2 de los 23 pacientes la glicemia fue mayor a 140 mg/dl.

Se inyectó una dosis promedio de 211 MBq (6 mCi), en rangos de 52 a 444 MBq. Se esperó 45 minutos después de la inyección de F¹⁸ FDG para la adquisición de imágenes cardiacas, para dar tiempo a la captación miocárdica y a la fosforilación de la glucosa.

La adquisición de las imágenes se realizó en gammacámara ADAC DUAL GENESIS (Clínica Santa María), que posee doble cabezal y que utiliza dos colimadores para 511 Kev con los siguientes parámetros de adquisición: Rotación en 360 grados con órbita circular, 64 vistas que variaron entre 35 y 60 segundos (según dosis inyectada), en una matriz de 64 x 64 y con un zoom de 38 cm centrado.

El procesamiento también incluyó la evaluación de movimiento mediante cine y reconstrucción con filtro Butterworth, cutoff 0.25 a 0.5, Power 5. Se realizaron cortes en ejes corto, largo horizontal y vertical.

ANALISIS DE LOS DATOS CINTIGRAFICOS:

Se realizó análisis visual de los datos, sin considerar los antecedentes clínicos ni otros estudios realizados al paciente, dividiendo al corazón en 17 segmentos, según el modelo (9) (Figura N°1), con un total de 391 segmentos analizados.

Figura 1 (click=zoom)

Se informaron primero las imágenes separadamente de Tl²⁰¹ de reposo, de redistribución y F¹⁸ FDG separadamente y luego en conjunto, en forma independiente del cuadro clínico y de los otros exámenes.

El análisis visual incluyó la clasificación segmentaria en: normal, defecto leve, moderado o severo. El análisis conjunto de ambos estudios de perfusión se clasificó como: normal, defecto de perfusión fijo, ya sea moderado o severo, y defecto de perfusión reversible, total o parcialmente.

El estudio de Tl²⁰¹ y F¹⁸ FDG SPECT se interpretaron en forma simultánea comparando los mismos cortes en los tres ejes procesados.

Una anormalidad tipo "match" o de concordancia severa, fue considerada cuando en el mismo lugar existe una acentuada disminución de la captación con Tl²⁰¹ en reposo y con F¹⁸ FDG, en cuyo caso el segmento fue considerado no viable.

Se consideró como índice de viabilidad casos en que existía match con moderada captación de los trazadores, además del mismatch clásico descrito en la literatura. Así como defectos en que existía flujo, pero no se evidenciaba metabolismo o era menor, estas alteraciones fueron clasificadas como mismatch reverso y se consideraron también como viables.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

:

Se interpretaron los datos de perfusión y metabolismo en forma independiente, con lectura conjunta obtenida de ambos análisis. Se efectuó interpretación global por paciente y también por segmentos aislados. El trabajo se centró en el análisis segmentario correlacionando los segmentos alterados con la arteria culpable del IAM.

Se realizó prueba de z para muestras pareadas en el análisis de significancia (p: 0.05) para detección de segmentos viables en los estudios de Tl²⁰¹ reposo-redistribución y Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG.

Prueba de kappa para análisis de datos obtenidos entre los estudios de Tl²⁰¹ reposo-redistribución y Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG, tanto para detección de viabilidad como segmentos comprometidos en arteria culpable.

RESULTADOS

En el estudio de Tl²⁰¹ SPECT en reposo y en el de F¹⁸ FDG se encontraron 21 de 23 casos con segmentos alterados con una concordancia entre ellos de 83%. No hubo pacientes con ausencia de defectos en ambos estudios. El 78% de los pacientes tenía defectos en ambos estudios en relación a la arteria culpable del IAM.

En el análisis conjunto Tl²⁰¹ reposo-redistribución se encontraron un total de 124 segmentos alterados, de los cuales el 8% tenían defectos reversibles totales, el 17% reversibles parciales y el 44% fijo moderado. Tenían defecto fijo severo 38 (31%) segmentos.

En el estudio aislado de F¹⁸ FDG se encontró alteración en 103 segmentos, en 30 de ellos (29%) tenían defectos leves, 40% presentaban defectos moderados y 31% severos.

En el análisis conjunto del SPECT Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG, se encontraron un total de 134 segmentos con defectos, de los cuales 7% presentaban mismatch reverso, 35% mismatch clásico, 35% match moderado y 23% segmentos con match severo (Figuras 2, 3 y 4)

El Tl²⁰¹ SPECT reposo-redistribución mostró 95 segmentos viables, lo que equivale al 70% si se compara con el total de 134 segmentos alterados (con defecto de perfusión y/o metabolismo). El Tl²⁰¹SPECT reposo F¹⁸ FDG evidenció 104 segmentos viables de los 134 segmentos totales, lo que da un 78% de segmentos potencialmente recuperables (p< 0,01).

En relación a la localización clínica del infarto agudo del miocardio, no existieron diferencias al compararlas con las localizaciones de los estudios SPECT con Tl²⁰¹ y/o F¹⁸ FDG.

Si se analiza el total de segmentos alterados en relación a la viabilidad detectada con estudio de perfusión y metabolismo, existe una coincidencia de 89%, con un kappa de 0,71. (Tabla Nº 1)

Los segmentos en el territorio de la arteria culpable fueron 130. De los cuales El Tl²⁰¹ reposo-redistribución demostró 86 segmentos afectados y 44 no comprometidos. El estudio de Tl²⁰¹reposo F¹⁸ FDG demostró 79 segmentos alterados y 51 sin compromiso. La coincidencia fue de 90%, con un kappa de 0,79. (Tabla Nº 2)

De los ciento treinta, 99 demostraron ser viables con ²⁰¹Tlreposo-redistribución y 107 con ²⁰¹Tl reposo F¹⁸ FDG, con 31 y 23 segmentos no viables respectivamente. Con una coincidencia de 91% y kappa de 0,72 (Tabla Nº3).

La pureza de la producción de FDG, fue en todos los casos presentados mayor al 99%, sin evidencias de reacciones clínicas a pirógenos. Tampoco se presentaron reacciones adversas al Acipimox ni a la inyección endovenosa de F¹⁸ FDG.

DISCUSION

Después de uno o varios IAM en muchos pacientes se hace necesario evaluar territorio potencialmente recuperable mediante revascularización. Se han utilizado diversos procedimientos de imágenes para reconocer isquemia y viabilidad miocárdica, incluyendo a la coronariografía que permite una buena evaluación de la macro circulación, pero no del tejido irrigado por esa arteria y algunos se han asociado a diversos tipos de stress (10-13).

La evaluación de la perfusión realizada con medios isotópicos tiene diferentes técnicas. Actualmente, entre los agentes más útiles están el Tl²⁰¹ y el Tc^99m Sestamibi especialmente con tomografía SPECT (single photon emission computed tomography) (14,15).

El Tl²⁰¹ es un análogo del potasio, que es captado por la célula miocárdica a través de transporte activo mediante la bomba de sodio-potasio, teniendo una extracción alta lo que permite evaluar la distribución del flujo coronario en estrés y reposo, posteriormente, experimenta redistribución, que se correlaciona a integridad de la membrana celular. Se considera que el estudio de perfusión con Tl²⁰¹ SPECT es un procedimiento que puede tener rendimiento cercano, aunque inferior al entregado por PET y F¹⁸ FDG, (16,17) debido a que subestima la viabilidad en aquellas áreas en que se observan defectos de perfusión permanentes, cuando se evalúa miocardio hibernado. Se está usando en forma importante la técnica con inyección en reposo e imágenes posteriores de redistribución (18-22), siendo las imágenes precoces el reflejo de la perfusión, predominantemente, y las tardías, en cambio, se correlacionan, principalmente, con viabilidad de la célula (18, 23 - 25).

Se acepta que las imágenes tomográficas con PET y trazadores del flujo y metabolismo, son un método establecido para la detección de viabilidad miocárdica, pero su limitación es la disponibilidad de equipos y radioisótopos (18).

Entre los estudios de PET, destaca el uso de F¹⁸ FDG, el cual ha demostrado buen rendimiento para viabilidad miocárdica, basándose en que el tejido conserva el metabolismo de la glucosa, aún en regiones de hipoperfusión y alteraciones de la motilidad (26). El F¹⁸ FDG compite con la glucosa en el transporte a través de la membrana y en la fosforilación intracelular por la hexokinasa. Sin embargo, el F¹⁸ FDG fosforilado no puede ser metabolizado a través de la glicolisis, formación de glicógeno o la vía de las pentosas. El resultado final es que el F¹⁸ FDG es atrapado dentro de la célula miocárdica (27, 28).

Los estudios clínicos son coincidentes en señalar que el mejor rendimiento de las imágenes de PET F¹⁸ FDG, se obtiene interpretándolas con estudios concomitantes de perfusión miocárdica.

Se han descrito varios tipos de alteraciones en las imágenes cintigráficas. Se ha denominado "mismatch" a aquellos defectos de perfusión que presentan captación normal o aumentada de F¹⁸ FDG, lo que indicaría presencia de viabilidad miocárdica. Se ha denominado "match" a defectos de perfusión que no presentan captación de F¹⁸ FDG (29).

Es importante señalar que hasta hace algunos años los estudios con F¹⁸ FDG se han realizado con técnica PET, basado en la emisión de positrones del F¹⁸ que genera en su interacción con la materia fotones opuestos de 511 Kev (26). Con la confección de colimadores especiales para esta energía, es posible obtener imágenes planares en gammacámaras convencionales (30 - 33).

Bax (26) y posteriormente Drane (34), han perfeccionado la capacidad de diagnóstico empleando gammacámara tomográfica SPECT, para obtener imágenes con F¹⁸ FDG. Bax concluyó que es perfectamente factible obtener imágenes de utilidad clínica y Drane concluye que las imágenes de SPECT pueden ser aplicadas en reemplazo de las de PET. Posteriormente Burt comparó SPECT y PET con F¹⁸ FDG encontrando que ambas técnicas dan imágenes equivalentes para su uso clínico (35,36).

En esta revisión preliminar de los resultados de nuestro protocolo la sensibilidad para detectar IAM, considerando gold standard a la arteria culpable se calculó por paciente correspondiendo a 78% de los casos detectados tanto para el Tl 201 como para el F18; debiendo tenerse en cuenta que a pesar de ser todos los pacientes infartados (por criterio de inclusión) algunos tenían infarto no Q y/o trombolisis y revascularización precoz, que puede haber logrado salvataje eficaz. Al analizar por segmentos miocárdicos, la detección de defectos en los irrigados por la arteria culpable es menor 66% (86/130) para el Tl²⁰¹ reposo-redoistribución y 60% (79/130) para el Tl²⁰¹reposo- FDG, obviamente explicado porque no todos los segmentos irrigados se ven afectados tanto en número como en intensidad (dependiendo también de la ubicación de la lesión). La pequeña diferencia entre ambas técnicas podría deberse a que los segmentos con captación de FDG son viables. Esto se comprobará posteriormente, con la evolución de motilidad através de ecografía seriada.

Nuestros resultados tienen importancia por diversas razones. No existe suficiente número de publicaciones que haya estudiado este aspecto del infarto reciente del miocardio, por lo que puede ser un aporte interesante en lo que a presencia de miocardio "atontado" se refiere, ya que es lo que predomina en pacientes con un primer infarto, como es el caso en nuestra casuística. En particular, es de notar que nuestro protocolo incluye el uso combinado de Tl²⁰¹ y F¹⁸ FDG, ambos con técnica SPECT y colimadores de 511 Kev en este cuadro clínico.

Las imágenes de F¹⁸ FDG SPECT son de obtención muy sencilla y fáciles de interpretar, análogamente a las de Tl²⁰¹, no siendo compleja la comparación de los diversos cortes tomográficos en los tres ejes clásicos.

Hemos demostrado que la técnica de SPECT con F¹⁸ FDG y colimadores de 511 Kev, tiene un buen rendimiento para demostrar alteraciones focales del metabolismo de la glucosa en las áreas en que clínicamente se demuestra la ocurrencia de un infarto reciente. Esto concuerda con los resultados del Tl²⁰¹ SPECT ya demostrado previamente en la literatura.

Respecto de viabilidad miocárdica, es pertinente señalar que tampoco existen muchos estudios con la técnica de SPECT F¹⁸ FDG en infarto reciente. En este análisis se encontró que el SPECT F¹⁸ FDG presentó mayor número de segmentos viables que el estudio de SPECT con Tl ²⁰¹, 78% sobre 70%, lo que es compatible con lo descrito en la literatura, para exámenes realizados con técnica PET. La diferencia está dada esencialmente por aquellos segmentos que teniendo su flujo disminuído, presentan metabolismo de la glucosa conservado, en forma análoga a lo que ocurre en el miocardio hibernado. Esta imagen de mismatch, resulta muy fácil de indentificar en los cortes y es la que se le atribuye mayor especificidad.

Es importante también mencionar que en el análisis visual de Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG, se encontró un 7% de segmentos que presentaban lo que hemos denominado un "mismatch reverso", es decir flujo conservado con disminución relativa del metabolismo de la glucosa. No hemos encontrado descrito este tipo de alteración en la literatura y creemos, que podría corresponder a alguna fase de recuperación del miocardio "atontado". Por tener relativa buena perfusión dichos segmentos son con alta probabilidad viables. Actualmente, nos encontramos abocados a comprobar esta hipótesis con un seguimiento más prolongado de los pacientes.

En suma, la técnica con SPECT F¹⁸ FDG, puede ser un buen aporte a la evaluación de viabilidad miocárdica en pacientes con infarto reciente de miocardio y debería pensarse en ella, especialmente si la técnica de mayor disponibilidad, como es el SPECT Tl²⁰¹, muestra defectos fijos.

CONCLUSION.

1.

Tanto el SPECT con Tl²⁰¹ como el con F¹⁸ FDG tienen buena correlación en la detección de alteración de perfusión y metabolismo en el infarto reciente al miocardio, permitiendo una adecuada buena correlación con la arteria culpable.

2.

El SPECT Tl²⁰¹ reposo F¹⁸ FDG detecta un mayor número de segmentos viables que el estudio de Tl²⁰¹ reposo-redistribución.

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