EVALUACIÓN DE NEURO-SPECT DE ESTENOSIS CAROTIDEA ANTES Y DESPUES DE ANGIOPLASTIA Y STENTING

El SPECT cerebral es un examen que estima flujo sanguíneo cerebral regional (rCBF) lo que tiene gran utilidad en el manejo del paciente con isquemia cerebral. Presentamos el caso de un paciente que presenta una estenosis significativa de carótida interna intracraneal por lesión ateroesclerótica. Este paciente fue evaluado con SPECT cerebral mostrando una excelente correlación en reducción de rCBF y grado de estenosis carotidea. También este examen se mostró confiable en el seguimiento no invasivo de la permeabilidad de la carótida luego de tratar la lesión con angioplastía.

Un hombre de 72 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo I, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, portador de múltiples puentes coronarios, presenta con 3 meses de evolución de tinitus pulsátil derecho, el cual ha aumentado en intensidad durante las últimas tres semanas. En examen físico, se ausculta soplo sistólico temporal y retromastoideo derecho. El examen neurológico, sólo muestra un leve deterioro de función cognitiva, sin trastornos de otras funciones neurológicas. El resto del examen neurológico es normal. Un examen de resonancia magnética cerebral es normal. La angiografía digital cerebral con substracción muestra una estenosis crítica de > 90% de la carótida interna derecha intracraneal en el segmento intrapetroso. Además se observa pobre llenamiento de las arterias cerebrales anterior y media (ACM) derecha, en particular la división anterior de ACM derecha (Figura 1a). El SPECT cerebral con Tc99m HMPAO muestra una marcada hipoperfusión en ambos territorios frontales anteriores (Figura 2). La hipoperfusión del hemisferio cerebral contralateral se explica como un fenómeno de robo, al haber presente un "cross filling" de izquierda a derecha vía la arteria comunicante anterior.

Figura 1 (click= zoom)

Figura 2 (click=zoom)

El paciente tenía gran molestia por el constante ruido del tinitus, el que le interfería con su sueño. Además tenía gran preocupación con el riesgo de un infarto cerebral originado por la estenosis carotidea, por lo cual estaba decidido a ser tratado por angioplastía. El estaba consciente de posibles riesgos de una complicación neurológica iatrogénica. No presentaba evidencia de depresión en el momento de ser aconsejado sobre su terapia.

Se obtuvo acceso 7F vía la arteria femoral derecha y se avanzó un catéter guía 7F hasta el aspecto distal de la arteria carótida común derecha. Luego de anticoagular al paciente con 8000 unidades de heparina endovenosa, se navegó a través de la estenosis con un microbalón Schneider Bonnie y microguía ACS, High Torch Floppy 0.014, dilatando la arteria a 2.5mm, dejando una estenosis residual de aproximadamente 40% (Figura 1b) y un notorio mejoría del llenamiento de ramas silvianas derechas. No hubo complicaciones angiográficas. Inmediatamente posterior a la angioplastía, el paciente dejó de escuchar el tinitus. SPECT cerebral de control muestra una notoria mejoría en la hipoperfusión cerebral en ambos hemisferios cerebrales detallada por una reducción en el numero de voxels con rCBF de menos de 50% del promedio (Figuras 3 y 4).

El paciente permaneció sin tinitus por tres semanas. Al cabo de este periodo volvió a percibir nuevamente un leve tinitus, menos severo que previamente. En examen físico, también volvió a tener un tenue soplo sistólico temporal y retromastoide derecho. Sospechando una re-estenosis precoz post-angioplastía, se efectuó nuevamente un SPECT cerebral de control, el que mostró un empeoramiento de la perfusión cerebral anterior bilateral (Figura 5). Una nueva angiografia mostró una re-estenosis de aproximadamenta 70%. (Figura 1c). Por lo tanto, se efectuó un stenting de esta estenosis con un microstent AVE gfx de 3.0mm de diámetro, obteniendo un excelente resultado angiográfico (Figura 1d), y desaparición del tinitus. SPECT cerebral de control también muestra un completa normalización de rCBF anterior bilateral.(Figura 6) El paciente fue dado de alta con aspirina indifinidamente y ticlopedina por cuatro semanas.

El paciente presentó solamente con un tinitus pulsátil. El tinitus pulsátil se cree que es causado por turbulencia de flujo causado por la estenosis, el cual se transmite a través de la base de cráneo a la coclea. El flujo turbulento fue completamente corregido con el uso del stent. Hay solamente una referencia en la literatura (1) de un paciente que presenta tinitus que es curado con stenting de la carótida interna intrapetrosa. Afortunadamente nuestro paciente no había tenido ningún déficit neurológico. Solamente se observó en un examen psicométrico un leve deterioro cognitivo principalmente de memoria. Por lo tanto la indicación para tratar a este paciente fue principalmente la molestia del tinitus y la preocupación que esta crítica estenosis pudiera causar un infarto cerebral. Esto fue aun más aparente para el paciente con los resultados del primer SPECT cerebral que mostró una marcada hipoperfusión cerebral bilateral.

El SPECT cerebral es una importante herramienta diagnóstica en la evaluación del paciente con isquemia cerebral. Es posible distinguir entre distintas etiologías de una isquemia cerebral como embolía o deterioro hemodinámico, evaluando la distribución de la hipoperfusión (cortical silviano versus territorio limítrofe, respectivamente). También es muy importante tener la capacidad de poder estimar el área de penumbra isquémica, comparando la región de hipoperfusión bajo dos desviaciones standard (DS) del promedio normal (hipoperfusión superficial) versus la región de hipoperfusión bajo más de cuatro DS (hipoperfusión profunda). Este análisis de hipoperfusión es aun más exacto utilizando un método cuantitativo de análisis voxel por voxel de la extensión del área de flujo cerebral muy disminuido (penumbra profunda >4DS y penumbra superficial >2DS).

En este paciente, SPECT cerebral mostró un alto grado de correlación entre el grado de hipoperfusión y el grado de estenosis de la carótida mostrado por las imágenes angiograficas. Este tipo de evaluación de rCBF también es muy importante en la evaluación de estenosis de otros vasos supra-aórticos como la arteria subclavia, inominada y arteria vertebral.

Por ultimo, la estimación de rCBF en relación a una estenosis arterial aporta una importante información para el clínico en el manejo de volumen sanguíneo y presión arterial.

1. Emery DJ, Ferguson RD, Williams S. Pulsatile tinnitus cured by angioplasty and stenting of petrous carotid artery stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:460-61.