ALTERACIONES FUNCIONALES CEREBRALES EN DEPRESIÓN MAYOR
DEMOSTRADAS CON NEUROSPECT BASAL Y DE ESTIMULACIÓN FRONTAL

DISCUSION.

La totalidad de los 50 pacientes cumplió con pautas semiológicas de DSM-IV para Depresión Mayor en su grado moderado a severo, es decir, reunía uno de los dos primeros items de la Pauta Diagnóstica consistente en ya sea baja del ánimo significativo o pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades, completando con ellos al menos 5 de los items aparecidos en la clasificación descrita por la tabla DSM-IV. En todos los casos existía historia de recurrencia anual del cuadro en al menos los últimos 2 años.

La presencia de ánimo depresivo fue señalada también por el test de Rorschach aplicado con fines de refuerzo diagnóstico y exploratorios.

Se obtuvo una alta reproducibilidad en la localización de áreas de hipoperfusión mediante la expresión estadística de la significancia de los resultados de perfusión cerebral a traves de la comparación voxel por voxel con una base de datos normativos. Para ello fue necesario normalizar el volumen cerebral, lo que se realizó mediante la técnica estereotáctica de Talairach. Otros aporte de este trabajo es la comunicación de la técnica de proyección de las áreas de Brodmann envueltas en procesos conductuales que es un método automático y por lo tanto de máxima reproducibilidad. La definición de estas áreas de Brodmann demuestra la localización exacta de zonas de hipoperfusión cerebral al mismo tiempo que permiten la cuantificación de la extensión del compromiso observado. Esta metodología define el substrato funcional involucrado en la Depresión Mayor y formular importantes hipótesis de trabajo .

Los resultados basales más destacados en términos absolutos lo constituyen la hipoperfusión correlativa de las áreas de Brodmann 38 y 11 de hemisferio izquierdo, seguidas por 38 derecha, 12 derecha, 11 derecha, 22 izquierda, todas señaladas por anteriores publicaciones como de gran importancia funcional (29, 33, 40) y en patología depresiva (6,11, 21). Las áreas 11 y 12 que son parte del circuito frontal sub-cortical órbito frontal, de ya señalada significación en el presente trabajo, en aspectos lgados al ánimo y la personalidad.

Respecto del área 38 de Brodmann, región polar temporal donde se ha encontrado (29) un bajo indicador de neurotransmisión, serotoninérgica (P.< 0.01) en estudios post mortem de suicidas, tiene también su importancia en la correlación cognitivo-emocional, lo que comparte con el córtex entorhinal y perirhinal en el segmento medial del lóbulo temporal.(16)

No observamos compromiso basal importante en las áreas 8 y 9 correspondientes a circuito dorsolateral pre-frontal como se comunica en publicaciones previas ( 36, 37). (Tabla 1)

Al aplicar la prueba de Wisconsin lo más destacado, comparado con sujetos normales (34) es la ausencia total de respuesta de activación frontal (área dorsolateral prefrontal, áreas 8 y 9) descrita tanto en la imagen anterior, como lateral bilateral de Spect, tal como ocurre en pacientes con patología esquizofrénica (23), lo que denota la disminución de funciones ejecutivas o de un mayor nivel lógico en los pacientes depresivos, tal como aparece en la clínica. Otra área de importancia concordante con la literatura (22,38, 35, ) y que en nuestro trabajo presenta en hemisferio izquierdo una diferencia estadísticamente significativa (P.< 0.026) entre la observación basal y activada, es el área 25 la que junto con área 10 y 32, las columnas dorso-laterales de PAG y núcleo V.M. de hipotálamo participan en la modulación de la emoción basada en parte en la anticipación de futuras consecuencias de la conducta. El área 25 de Brodmann, denominada también sub-genual aparece en estudios de PET con disminución de flujo, sanguíneo y de metabolismo de la glucosa y al estudio con MRI con reducción de volumen de materia gris en pacientes depresivos mayores.(22).

Los resultados de hipoperfusión en la corteza orbito frontal (áreas 11 y 12 de Brodmann) y temporal anterior (area 38 de Brodmann) en condiciones basales eran esperables. Lo más trascendente de este trabajo se refiere a las alteraciones inducidas en pacientes con Depresión Mayor por la prueba de Wisconsin; que como señalaramos antes, recrea las situaciones de stress ambiental. Esta prueba en los pacientes depresivos mayores, en nuestro estudio, se manifiesta en un compromiso significativo de inhibición funcional del cingulado anterior y region sub-genual (area 24 bilateral y 25 izquierda).

Este punto es de trascendental importancia por ser el cingulado anterior el responsable de la dinámica de respuesta del depresivo frente al stress, caracterizada por la desmotivación, falta de interés o placer, ausencia de recompensa conductual e indiferencia al dolor. Esta situación es interpretada erróneamente por el hemisferio izquierdo (41), en su zona dorso lateral prefrontal (área 8,9 y 46) que paradojalmente se muestra insensible a la prueba de Wisconsin. Esta equivocación da curso a la auto-depreciacion, anhedonia (42), sentimientos de culpa y eventualmente el suicidio, radicando entonces en estos hechos la importancia para la clínica de esta precisión diagnóstica.

Los hallazgos encontrados por nosotros mediante la técnica de correlación entre semiología y Neurospect abren una nueva herramienta para la clínica del enfermo depresivo, de gran utilidad para el médico tratante, quien podrá definir más eficazmente la gravedad del cuadro clínico y orientar los elementos terapéuticos en función de la capacidad de respuesta del cerebro del paciente. La comprensión de este gran aporte tecnológico por parte de los clínicos es una invitación a un tema más amable de lo esperado, que permite reavivar las palabras de Sigmund Freud al dejar la neurología : "Dejad que los biólogos vayan cuan lejos puedan y vayamos nosotros también lo más lejos que podamos, pues algún día nuestros caminos habrán de coincidir".