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ALTERACIONES FUNCIONALES CEREBRALES EN DEPRESIÓN MAYOR
DEMOSTRADAS CON NEUROSPECT BASAL Y DE ESTIMULACIÓN FRONTAL

INTRODUCCION

La enfermedad depresiva adquiere día a día más importancia en Chile afectando al 8% de la población general chilena,[ Minoletti A.,Vicente,B.], y como podrá preverse perturba el desarrollo de las personas y por ende el de la sociedad ; constituyendo así un problema serio de salud pública.

En la opinión del destacado psicoanalista Otto Kernberg, la mayor frecuencia de depresión existe en las sociedades en desarrollo y que sufren un alto nivel de estrés como la nuestra (1). Una aproximación desde la biología también culpa al estrés (2) de producir cambios en la expresión génica y subsecuentes adaptaciones anatómicas y neuroquímicas responsables de cambios sinápticos a largo plazo que determinan susceptibilidad a repetidos períodos de depresión. Concordantemente con esta visión biológica, existen individuos más proclives que otros a presentar los cambios referidos (3).

Teniendo presente este marco de referencia, hemos realizado un estudio de correlación entre el desorden depresivo mayor (DSM-IV) (4) y hallazgos de Neurospect (5, 6, 7), en condiciones basales y en activación mediante el test de Wisconsin (8).

Se emplea la estimulación partiendo del supuesto que las funciones frontales (9) son mejor observadas en circunstancias de estrés las que constituyen buena parte de la vida cotidiana. Así, mediante el test de Wisconsin se recrea el estrés en forma estandarizada, obteniéndose la imagen funcional de Neurospect, durante la aplicación de la prueba.

CIRCUITOS COMPROMETIDOS

Desde finales de los años 60, principalmente debido a los estudios de lenguaje y memoria cada día se tiene más información de la representación interna de las funciones frontales localizables en el encéfalo (10). La cuestión principal, ya no es si el estudio de la localización cerebral es útil para entender las funciones cognitivas, sino más bien cuáles son los mecanismos neuronales con que pueden realizarse estas funciones.

No obstante debe tomarse en cuenta que las áreas señaladas para una función especifica no actúan igual independientemente, que en medio del cerebro interactúando en forma conjunta.

Si revisamos las pautas semiológicas del DSM - IV para depresión mayor (Esquema 1); señalado por itemes , podemos destacar que gran parte de la sintomatologia podría asociarse con áreas cerebrales comprometidas con la conducta humana (11, 12, 13, 14) correspondientes a tres circuitos, como son los iniciados en la corteza dorso lateral pre-frontal, órbito frontal y cingulado anterior. Todos ellos con aferencias y eferencias específicas, más el área 38 de Brodmann, que es parte del polo temporal anterior.

ESQUEMA I

EPISODIO DE DEPRESION MAYOR

* 1) Animo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días (en niños y adolescentes ánimo puede ser irritable).
* 2) Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades.
3) Pérdida o aumento de peso significativo.
4) Insomnio o Hipersomnio.
5) Agitación o retardo psicomotor.
6) Fatiga o pérdida de Energía.
7) Sentimientos de depreciación o culpa excesiva.
8) Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse e indecisión.
9) Pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.

* Más 4 síntomas agregados por al menos dos semanas.

El córtex dorso lateral pre-frontral, denominado por Cummings (15) como zona ejecutiva, y por nosotros área de la inteligencia superior, está circunscrito a las áreas 8 y 9 de Brodmann, con aferencias de las áreas 9, 10, 46 y 7 de Brodmann, tálamo dorsal, área parafascicular del tálamo, sustancia nigra, medial pars-compacta, raphe dorsal y sustancia gris periacueductal (PAG) (16). PAG está relacionada con emociones activas de confrontación "fight and flight," compromiso con el ambiente y excitación simpática.

La disfunción de este circuito frontal sub-cortical se ha visto aparejada con la aparición de pobreza en las estrategias organizacionales, detrimento en la estrategia de búsqueda en la memoria, dependencia ambiental y dificultad para mantener o cambiar conductas, fallas en working spatial memory ; hechos que aparecen en detalle en el esquema II.

ESQUEMA II

CORTEX DORSOLATERAL PREFRONTAL
CAUDADO (D.L) - GLOBUS PALLIDUS (L.D.M) - TALAMO (V.A y M.D)

POBREZA EN LAS ESTRATEGIAS ORGANIZACIONALES

  • Desmejoría en la organización del material a aprender.
  • Fluencia del diseño disminuido.
  • Pobre generación de lista de palabras.
  • Pobre capacidad de clasificación.

POBREZA EN LA ESTRATEGIA DE BUSQUEDA EN LA MEMORIA

  • Reducida generación en listado de palabras.
  • Pobre recuerdo de información remota.
  • Pobre recuerdo de información aprendida recien.

DEPENDENCIA AMBIENTAL

  • Interpretación concreta de proverbios y conceptos abstractos.
  • Conductas de imitación y utilización.
  • Reducción en la fluídez para diseñar.
  • Pobre performance Go /No Go
  • Pobre respuesta de inhibición (Desinhibición)

DISOCIACION MANUAL VERBAL

  • Dificultad para guiar una conducta.

DIFICULTAD PARA MANTENER O CAMBIAR CONDUCTAS

  • Pobre alternancia para conceptos.
  • Perseveración.
  • Mayor dificultad en tareas de atención compleja.

* La mayoría de las disfunciones descritas en este gráfico pueden ser determinadas por Test de Wisconsin.

Un segundo circuito es el órbito frontal sub-cortical, relacionado en distintas publicaciones (17, 18, 19, 20, 21) a características de la personalidad y el estado anímico (ver esquema III), el que se originaría en las áreas 10 y 11 de Brodmann con aferencias de área 22 correspondiente a la circunvolución superior del lóbulo temporal y área 12 de Brodmann.

ESQUEMA III

CORTEX ORBITO FRONTAL
CAUDADO (V.M) - GLOBO PALIDO (M.D.M) - TALAMO (M.D)

  • Irritabilidad
  • Falta de tino
  • Euforia fatua
  • Impulsividad
  • Familiaridad indebida
  • Dependencia ambiental
    -Conductas de Imitación
    -Conductas de utilización del Medio.
  • Transtornos del ánimo.
    - Labilidad
    -Manía / Depresión
  • Desórdenes obsesivo compulsivos
    -(Aumento metabólico orbitofrontal y caudado)

*La mayoría de estos síntomas son observables en la vida cotidiana de los pacientes o son apreciados mediante el Test de Rorschach.

Los inputs menores de estas áreas son originados en la corteza entorhinal (16), tálamo rostro medial parafascicular, amígdala, sustancia nigra medial pars-compacta, raphe dorsal y tegmento central del mescencéfalo. Es importante señalar que los tamaños de las áreas observadas no siempre establecen una relación proporcional a la importancia de su influencia por lo que creemos deben ser indistintamente considerados.

Cabe destacar que los inputs aferentes menores del circuito órbito frontal son similares a los inputs menores de la corteza dorso lateral pre-frontal, excepto por la adición límbica de la amígdala y la corteza entorhinal, más la relación de área 9 con la zona ventrolateral de PAG, zona relacionada con estrategias de quietud, inmovilidad, hiporeactividad, desapego ambiental e inhibición simpática.(16).

Los blancos eferentes de este circuito órbito frontal corresponden a áreas 12, 25 y 32 de Brodmann. Otras eferencias menores corresponden a área 9, 33 y 38 área que se ha visto con un decremento serotoninérgico en pacientes que han cometido suicidio. (29).

Un último circuito de interés corresponde al del cingulado anterior representado en su origen por la porción anterior del área 24 de Brodmann con aferentes en área 28, 35, e hipocampo y aferentes menores de área 12, amígdala, tálamo sub-parafascicular, raphe dorsal y tegmento mescencéfalico central. Este circuito se liga estrechamente con la motivación y con la capacidad de desenvolverse en forma rápida frente a la alternancia de estímulos. Ambas características pueden verse con detalle en el esquema IV.

ESQUEMA IV

CORTEX CINGULADO ANTERIOR
(NUCLEO ACCUMBENS
GLOBUS PALLIDUS (ROSTROLATERAL)
TALAMO (M.D)

  • Desmejoría de la motivación
  • Mutismo
  • Akinesia
  • Apatía marcada
  • Vacío psíquico
  • Pobreza del discurso espontáneo
  • Indiferencia al dolor
  • Pobre respuesta de inhibición en Test Go/No Go
  • Reducido input para la motivación Cognitiva y Motora

*Este circuito comparte con área medial prefrontal al área subgenual (25 de Brodmann) y, con ello, interactúa con la zona gris periacueductal, que determina respuestas de modulación de la emoción y evaluación anticipada de consecuencias de la conducta.

Los eferentes principales corresponden a la pars-compacta de la sustancia nigra, el núcleo sub-talámico medial y el hipotálamo lateral. Eferentes menores corresponden a núcleos talámicos de la línea media, globo pálido dorsal interno y externo, habénula lateral, sustancia gris central y tegmento del núcleo pedúnculo pontino.

Queremos señalar también la importancia de la anormalidad de la zona sub-genual ubicada en la región sub-callosa anterior de cíngulo de la que Damasio, hipotetiza que seria la zona de evaluación de los resultados de la conducta, en términos de castigo o recompensa (20).

A la luz de lo antes señalado, ponemos énfasis en que las alteraciones observables por la técnica de Neurospect, representan parte de un circuito con vías neuroquímicas y neuroanatómicas específicas como puede verse en el esquema V. Consecuentemente con ello alteraciones en cualquier segmento del circuito puede evocar la misma semiología.

Esquema 5

Cuadro general postulado por Cummings para los tres circuitos frontales subcorticales ligados a la conducta:

*GLU = GLUTAMATO.
*GABA / ENK = GABA ENCEFALINA.
*GABA / SUST. P = GABA – SUSTANCIA P.

Cummings Jeffrey L. "Frontal – Subcortical Circuits and Human Behavior". Arch. Neurol., Vol. 50, August, 1993: 873 – 880.

En este trabajo comunicamos los resultados de una evaluación comparativa de Neurospect basal y durante la activación del lóbulo frontal mediante la prueba de Wisconsin en pacientes con diagnóstico de depresión mayor.

 


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