LOCALIZACION DE LA CADENA MAMARIA INTERNA PARA EL TRATAMIENTO DE CANCER MAMARIO CON RADIOTERAPIA
Article Nº AJ03-4
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T.M. Paola Peñafiel Maldonado., T.M. Amadiel Araya
González, Dr. Rodrigo Hepp De Los Ríos, Dr. Claudio Solé Barja.
Instituto de Radiomedicina |
Correspondencia: T.M. Paola Peñafiel M. |
| Cita/Reference: T.M. Paola Peñafiel Maldonado et al. Localización de la cadena mamaria interna para el tratamiento de cáncer mamario con radioterapia. Alasbimn Journal1(3): April 1999. Article Nº AJ03-4. http://www.alasbimnjournal.cl/revistas/3/penafiela.htm |
RESUMEN:
El compromiso de la Cadena Mamaria Interna (CMI) en el cáncer de mama con compromiso axilar, supera el 20%, independiente de la ubicación del primario en la mama. De lo anterior se desprende la importancia de su correcta ubicación, para asegurar su irradiación a dosis adecuadas.
Desde 1996 se realiza en nuestro instituto la localización de la CMI, mediante la técnica cintigráfica descrita por Ege, utilizando como radiofármaco Tc99m – Dextran, en todas las pacientes con indicación de irradiación de la misma. Se obtienen imágenes antero -posteriores y laterales, dando la ubicación respecto a la línea media (LM) y su profundidad, respectivamente. Estos datos fueron utilizados para determinar el tamaño del campo de tratamiento así como la energía de los electrones a utilizar en la irradiación de los ganglios de la CMI. Al analizar los resultados con respecto a profundidad y distancia de LM en los 178 casos estudiados en el período 1996-1998 es evidente que, si bien las medianas de ambos valores son similares a los estándares tradicionales, la dispersión es importante. Esta técnica permite personalizar el campo de tratamiento y elegir la energía más adecuada.
Palabras Clave: Cadena Mamaria interna - Linfocintigrafia - Localización ganglionar - Contribución a la radioterapia - Cáncer de mama.
ABSTRACT
In breast cancer patients, the internal mammary chain (IMC) is involved in more than 20% when the axilla is histologically positive, regardless of the tumor site in the breast. To be treated by radiotherapy, the IMC should be localized as accurately as possible.
Since 1996, we have used in our Institute the technique originally described by Ege in 1972, with Tc99m - Dextran, in all patients with a medical indication of IMC irradiation (i.e. axillary node involvement). Antero-posterior and lateral views are obtained to localize the IMC in relation to the median line and to estimate its depth, respectively. This information was used to determine the radiation field size and the energy of the electrons to be included in a mixed-beam technique.
One hundred and seventy-eight patients were analyzed. Results showed that, even if median values in terms of location and depth were concordant with accepted standard values, the statistical deviations were wide. These personal variations seem to justify the use of techniques to individualize the treatment field and the choice of electron energy.
Key words: Internal mammary chain, lymphoscintigraphy, lymph node anatomy, radiotherapy, breast cancer.
INTRODUCCION
Según datos del Ministerio de Salud (1), en nuestro país el cáncer de mama es responsable del 11.4 % de las muertes por cáncer, cifra comparable con la de países desarrollados, donde el cáncer de mama tiene una alta incidencia.
El desarrollo de la medicina moderna ha llevado a una preocupación por ofrecer modalidades terapéuticas que sean no tan sólo eficientes sino también de baja morbilidad.
Lo anterior ha generado importantes cambios en las opciones de tratamiento a través de los años, pasando de cirugías radicales hacia una cirugía conservadora de la mama, asociada a tratamientos adyuvantes, ya sea locales, como la radioterapia, o sistémicos como la quimioterapia o los tratamientos hormonales.
Desde hace casi 100 años, la radioterapia forma parte del tratamiento loco-regional del cáncer de mama (2). Su valor en el control local ha sido ampliamente demostrado, así como su posible impacto en la sobrevida (3). Recientemente, la publicación de dos estudios randomizados prospectivos(4, 5) ha demostrado que la radioterapia post-cirugía en pacientes con ganglios positivos mejora la sobrevida absoluta en un 9%, cifra comparable a la obtenida con el uso de quimioterapia adyuvante. Por esto es importante, al administrar una radioterapia, hacerla en forma eficaz, no sólo en cuanto a la posibilidad de disminuir el riesgo de recurrencia y aumentar la sobrevida del paciente, sino que también hacerlo sin agregar morbi-mortalidad por toxicidad propia de la terapia.(6)
Parte importante del tratamiento loco-regional es el tratamiento de las cadenas de drenaje linfático de la mama (fig. 1).
El compromiso de la cadena mamaria interna (CMI), que habitualmente ocurre en los ganglios ubicados en los tres primeros espacios intercostales, aumenta significativamente cuando hay compromiso axilar, justificando su tratamiento (7).
La CMI está inmediatamente adyacente al pulmón y, particularmente en el lado izquierdo, sobre el corazón, por lo que es vital conocer su exacta ubicación.
Se estima por hallazgos anatómicos que los ganglios mamarios internos se ubican a 3 cm de profundidad y a unos 3 cm de la línea media. Sin embargo, nos parece importante determinar en forma exacta la ubicación anatómica, debido a la existencia de variantes personales (8).
Es así como se han diseñado distintas técnicas de ubicación de la CMI. Una de ellas, que es fácilmente reproducible, es la linfocintigrafia de la CMI (9).
El motivo del presente estudio es mostrar los resultados del procedimiento de identificación y medición de profundidad y lateralidad de los ganglios de la CMI mediante la linfografía isotópica, que es un procedimiento de rutina en nuestro Instituto desde 1996, en la planificación del tratamiento de pacientes que requieran la irradiación de estos ganglios.
MATERIAL Y METODO:
Para este estudio se analizaron 178 pacientes consecutivos con cáncer de mama con axila histológicamente positiva, que se sometieron a un examen de linfografía isotópica mamaria, en el Servicio de Medicina Nuclear del Instituto de Radiomedicina (IRAM), en el período de abril 1996 a marzo 1998.
La linfocintigrafía fue realizada de acuerdo a la siguiente técnica:
Se procede a la inyección de Dextrán, que es una macromolécula que debe ser fagocitada por los leucocitos presentes en los ganglios, marcado con 2 mCi de Tc-99, disuelto en 1 ml de volumen. El sitio de inyección es sobre la vaina del músculo recto anterior del abdomen a 2 cm de la línea media (del lado que se desea visualizar) y por encima del ultimo arco costal. Al cabo de dos horas se obtienen tres imágenes en una gamacámara:
Proyección anterior con marcadores de un campo estándar cuyos límites son:
Borde superior: el primer espacio intercostal
Borde interno: la línea media esternal
Borde externo: a 6 cm de línea media esternal
Borde inferior: límite inferior de la mama.
Proyección anterior de 5 minutos como tiempo de imagen
Proyección lateral de acuerdo al lado que se desea visualizar. Se usan marcadores en piel que sirven de referencia para el cálculo de la profundidad
Una vez obtenidas las imágenes se determina la relación de la CMI con el campo estándar, la línea media y la profundidad con respecto a la piel. Gracias a la informática asociada a la gamacámara estas mediciones son posibles directamente sobre cada imagen.
RESULTADOS
En un 95,5% de los casos fue posible visualizar adecuadamente la CMI. La ubicación de la CMI con respecto a la LM tuvo una mediana de 28, 8 mm, con un promedio de 30, 1 mm. Rango valores: 0–56, 0. Desviación Estándar (DE): 8, 7 mm (fig.2) |
Figura 2 |
| La distancia entre la piel y la CMI (profundidad) tuvo una mediana de 30, 2 mm., un promedio de 29, 9 mm. y un rango de valores de 13, 6 a 51, 6 mm. DE: 6, 8 mm.(fig.3) | Figura 3 |
Figura 4 (click=zoom)
Imágenes obtenidas en una linfografía isotópica de CMI. (1) Imagen de las cadenas ganglionares en relación a la línea media . (2) Imagen lateral y la relación ganglio -esternal (profundidad ). (3)Campo de tratamiento.
CONCLUSION
A principios de 1996 en IRAM comenzamos a hacer de rutina linfografia isotópica de la CMI en pacientes portadores de cáncer de mama con invasión axilar. Los objetivos del examen son la localización de la CMI, determinando su relación en cuanto a profundidad y distancia de la línea media. De esta manera se puede personalizar el tratamiento de esta área ganglionar.
Si bien es cierto que los resultados están de acuerdo con la probabilidad estadística de que los ganglios están en promedio a 3 cm de profundidad y a 3 cm de la línea media, la dispersión de los valores hace recomendable su localización individualizada en cada paciente.
BIBLIOGRAFIA
1. Solé C, Fernández C, Acevedo JC et al: Programa de Screening y tratamiento de cáncer de mama. Rev Chil Cancerología 6:149-155, 1996.
2. Johnson, W, Merril WH: The x-ray in the treatment of carcinoma. Phil Med J 1138-1140,Dec 15. 1900.
3. Arriagada R, Rutqvist LE, Mattsson A et al: Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J Clin Oncol 13: 2869-2878, 1995.
4. Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et al: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy . N Engl J Med 337: 949 – 955, 1997.
5. Ragaz J, Jackson S, Le N et al: Adjuvant radiotherapy and chemotherapy in node – positive premenopausal women with breast cancer. N Eng J Med 337: 956-962,1997.
6. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS' COLLABORATIVE GROUP: Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. N Engl J Med 333: 1444-1455, 1995
7. Lacour J, Bucalossi P, Caceres E et al: Radical mastectomy versus radical mastectomy plus internal mammary dissection. Five-year results of an international cooperative study. Cancer 37:206-214, 1976
8. Rose CM, Kaplan WD, Marck A. et al: Paraesternal Lymphoscintigraphy: Implications for the treatment planning of internal mammary lymph nodes in breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 5:1849 – 1843, 1979.
9. Günes N. Ege, et al: Internal Mammary Lymphoscintigraphy in Breast Carcinoma: A Study of 1072 Patients. Int. J Radiat Oncol Biol Phys, 2: 755 - 761, 1977.