CINTIGRAFIA RENAL CON Tc99m DMSA
EN INFECCION URINARIA FEBRIL

Article Nº AJ02-1

 

RESUMEN

Evaluamos prospectivamente 102 niños;, entre 10 días y 15 años de edad, con infección del tracto urinario (ITU) aguda febril con Cintigrafía Renal Estática (CRE) con Tc99m DMSA realizada en un promedio de 9.8 días de iniciado el cuadro clínico y 6.2 días de iniciada la terapia. Se realizó estudio de reflujo vésico-ureteral (RVU) en 77 niños, demostrándose RVU en 33. El CRE mostró anomalías consistentes con Pielonefritis Aguda (PNA) en el 74.5% de los niños, sin diferencias significativas en relación al sexo, edad ó episodio de ITU. Sólo el 28.1% de los niños con CRE compatible con PNA presentó ultrasonido positivo. RVU estuvo presente en el 46% de los niños con PNA. 87.9% de los niños con RVU y 77.3% de los niños sin RVU tenía PNA. La certeza diagnóstica para PNA de fiebre > 38.5ºC, leucocitosis mayor o igual a 10.000 cel/mm3 y VHS mayor o igual a 30 mm/hr no superó el 80%. Nuestros resultados corroboran el hecho que el Cintigrama Renal Estático con Tc99m DMSA constituye hoy en día el procedimiento de elección en el diagnóstico de PNA en niños con ITU febril.

PALABRAS CLAVES. Pielonefritis, Infección del Tracto Urinario, Cintigrafía Renal Tc99m DMSA.

SUMMARY

One hundred and two children, ages ranging between 10 days and 15 years presenting with febrile urinary tract infection (ITU) were studied by means of Static Renal Scintigraphy (CRE) with Tc99m DMSA. CRE was performed 9.8 days (mean) after onset of clinical event and 6.2 days (mean) after onset of therapy. Evaluation of vesico-uretheral reflux (RVU) was performed in 77 children; in 33 RVU was positive. Static Renal Scintigraphy demonstrated abnormalities consistent with Acute Phyelonephritis (PNA) in 74.5 % of children. There was absence of significant correlation for sex, age or episodes of ITU. Only 28.1% of children with CRE compatible with acute Phyelonephritis had positive ultrasound study, while RVU was present in 46% of children with acute Phyelonephritis. 87.9% of children with RVU and 77.3% of children without RVU had acute Phyelonephritis. The diagnostic certainty for acute Phyelonephritis of fever > 38.5 degrees Celsius, leukocytosis > 10,000 cells/mm3 and erythrocytes sedimentation rate > 30 mm/h was smaller than 80%.

Our results demonstrate that Static Renal Scintigraphy with Tc99m DMSA is today the procedure of choice for the diagnosis of acute Phyelonephritis in children with febrile acute urinary tract infections.

KEY WORDS. Phyelonephritis, urinary tract infections., Renal Scintigraphy with Tc99m DMSA.

INTRODUCCION.

La infección del tracto urinario (ITU) en niños es una de las enfermedades bacterianas más frecuentes en pediatría, secundaria sólo a las infecciones del aparato respiratorio y es causa de hospitalización y morbilidad. Su prevalencia varia significativamente dependiendo del sexo y la edad (1-2). Los objetivos principales en la evaluación diagnóstica de los niños con ITU son: 1) la detección de anomalías del tracto urinario susceptibles de ser corregidas quirúrgicamente, 2) reflujo vesicoureteral (RVU) entre ellas y 3) la localización precoz de la infección (pielonefritis aguda (PNA)). Con ello se logra evitar la aparición de daño renal permanente (cicatriz renal (CR)), lo que puede traer consecuencias no deseadas como hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica (IRC) entre otras (1-2). En nuestro país, el 18% de los niños en programa de diálisis o transplante renal tiene como causal de IRC, la pielonefritis crónica y/o nefropatía de reflujo fue la causal de IRC(1).

El diagnóstico de PNA debe ser precoz y seguro con el propósito de asegurar un tratamiento rápido y oportuno ya que la vulnerabilidad renal a la agresión aumenta en forma directamente proporcional con la tardanza del tratamiento(1-2). En la población pedíatrica , especialmente recién nacidos y lactantes los síntomas clínicos y los exámenes de laboratorio no permiten precisar con seguridad la existencia de una PNA(2-3). Hoy día el procedimiento de elección en el diagnóstico de PNA es el Cintigrama Renal Estático (CRE) con Tc99DMSA(2-9).

Utilizando el CRE se ha demostrado la presencia de PNA en ausencia de RVU, el cual existe en hasta un 50% de los niños con PNA(3-4,9). Las alteraciones parenquimatosas agudas asociadas a PNA usualmente son transitorias y reversibles y no llevan a cicatrices renales en la mayoría de los casos ( 4,9 ).

En esencia, los datos bibliográficos a la fecha avalan el concepto de que ambos, el RVU y/o la ITU son las condiciones más importantes para el desarrollo de daño renal permanente ( 2-9 ).

Los objetivos de este trabajo fueron evaluar la presencia de lesiones agudas del parénquima renal (PNA); diagnosticada mediante CRE, en niños con ITU aguda febril y analizar la correlación entre la presencia de PNA, parámetros epidemiológicos, hallazgos clínicos, de laboratorio y presencia y grado de RVU.

MATERIAL Y METODOS

Evaluamos con CRE 102 niños; 60 mujeres y 42 varones, con ITU febril (tº > 38.5ºC), dentro de los 30 días de iniciado el cuadro clínico, con una edad promedio de 2.6 años (10 días-15 años), Se excluyeron los niños con anomalías del tracto urinario, excepto los portadores de RVU. La ITU fue confirmada mediante urocultivo positivo para germen único, de acuerdo a normas establecidas (1).

Para el análisis, agrupamos a los niños por edad de acuerdo al riesgo presunto de daño renal: alto riesgo ( < de 1 año): 43 niños (42%), riesgo moderado (1-5 años): 36 niños (35%) y bajo riesgo (> 5 años): 23 niños (23%).

En 77 de los 102 niños fue posible realizar estudio diagnóstico de RVU (cistografía radiológica ó isotópica).

Como síntoma clínico, sólo analizamos la presencia de fiebre (tº > 38.5 ºC), ya que otros síntomas y signos son difícil de objetivar, inespecíficos y variables en la población pedíatrica.

Los parámetros de laboratorio considerados fueron: leucocitosis mayor o igual a 10.000 células/mm³ y velocidad de sedimentación (VHS) mayor o igual a 30 mm/hr.

El ultrasonido renal y vesical fue realizado durante las primeras dos semanas de iniciado los síntomas clínicos. Se consideró el estudio positivo para PNA cuando se observó alteraciones de la ecogenicidad renal.

La CRE con Tc99M DMSA fue realizada con un promedio de 9.8 días del inicio de los síntomas (rango:1–30 días) y con un promedio de 6.2 días de iniciada la terapia antimicrobiana (rango: 0-27 días).

Entre 4-6 hrs. después de la administración endovenosa de 2 MBq/kg. de Tc99m DMSA (mínimo 15 MBq), se obtuvieron imágenes renales planares de 150.000 - 200.000 cuentas simultáneamente con la adquisición en el computador para el cálculo de la función renal relativa. Imágenes magnificadas con colimador pinhole fueron obtenidas en proyecciones posteriores y proyecciones oblicuas posteriores izquierdas y derechas de 150.000 cuentas cada una. Se considero el CRE compatible con PNA cuando se observo una ó más de las siguientes alteraciones cintigráficas: aumento de tamaño renal, disminución difusa de la captación parenquimatosa del radiofármaco, distribución parenquimatosa irregular difusa , defectos focales de captación (único ó múltiples) sin pérdida del contorno renal y función renal relativa menor de 44%.

Análisis estadístico: Se utilizó la prueba de t de Student para comparar la frecuencia de las anormalidades cintigráficas iniciales con los parámetros clínicos y de laboratorio. Prueba de Chi-cuadrado fue usada para comparar la presencia de RVU y datos epidemiológicos con la presencia de PNA.

 

RESULTADOS

El sesenta porciento de la población estudiada eran mujeres y 43 de 102 niños (42.1 %) eran menores de un año. En relación al episodio de ITU; de los 102 niños evaluados, 56 (54.9 %) niños fueron estudiados después del primer episodio clínico de ITU. De estos 56 niños; 33 eran varones (58.9 %). De los 46 niños (45.1%) estudiados después de 2 o más episodios de ITU (ITU recurrente), 37 eran mujeres (80.4 %).

De los 102 niños estudiados durante el episodio agudo de la ITU febril, 77 niños (74.5 %) tenían un CRE alterado, compatible con PNA.

Parámetros clínicos y de laboratorio: En el 72% de los niños se aisló Escherichia Coli.

La certeza diagnostica para PNA de fiebre mayor o igual a 38.5ºC fue de 63 %, para leucocitosis mayor o igual a 10.000 células/mm³ fue de 71 % y para VHS mayor o igual a 30 mm/hr fue de 71 % (Gráfico Nº 1).

 

El único parámetro clínico significativamente diferente entre los niños con ITU febril con CRE alterado y los niños con CRE normal fue el retraso en el inicio del tratamiento (5.3 días vs 3.5 días, p=0.02) (Tabla Nº1).

Tabla Nº 1: Parámetros Clínicos y de Laboratorio en niños con infección del tracto urinario febril. Pielonefritis Aguda Presente (promedio) Ausente (promedio) Grupo Total (promedio) Número pacientes 77 25 102 Edad 3.1 años 2.3 años 2.6 años Inicio Síntomas/ CRE-Tc99mDMSA 10 días 8.8 días 9.8 días Inicio Tratamiento/ CRE-Tc99mDMSA 6.3días 5.3 días 6.2 días Retraso Síntomas/ Tratamiento 5.3 días 3.5 días* 4.9 días Leucocitosis (células/mm3) 17.641 13.195 16.344 VHS (mm/hr) 61.6 42.6 56.4 Fiebre (ºC) 39.7 39.5 39.6 *p=0.02

 

Edad: Si bien no hubo diferencias significativas en la presencia de PNA considerando la edad; encontramos un mayor compromiso renal a mayor edad; 67.4% del grupo de menores de un año; 80.6% de niños entre 1-5 años y 82.6 % de niños sobre 5 años.

Sexo: No hubo diferencias significativas en relación a la presencia de PNA y sexo; 49 de 60 mujeres (81.7%) y 37 de 42 varones (66.7%) tenía PNA.

Episodio de ITU: 37 de 46 niños (80.6%) con ITU recurrente y 39 de 56 (69.6%) niños con primer episodio de ITU tenían CRE compatible con PNA (ns).

Reflujo Vesicoureteral: Se demostró la presencia de RVU en 33 (42.8%)de los 77 niños a quienes se les realizó cistografía radiológica o isotópica.

Si consideramos la presencia de RVU, 29 de 33 (87.9%) niños con RVU tenían PNA, y 34 de 44 (77.3%) niños sin RVU tenían PNA (ns) (Tabla Nº2). De los 63 niños con PNA y estudio de RVU, sólo 46.03% tenían RVU.

Tabla Nº 2 Pielonefritis aguda y Reflujo vesicoureteral
	RVU +	RVU -	TOTAL
PNA +	29	34	63
PNA-	4	10	14
TOTAL	33	44	77

Al analizar el grado de RVU encontramos mayor compromiso renal en RVU severo (Grado IV-V) versus RVU leve a moderado (Grado III o menor) (p=0.05) (Gráfico Nº2).

Ultrasonografía: El ultrasonido contemporáneo fue compatible con PNA sólo en 28.6 % de los niños con diagnóstico cintigráfico de PNA. No hubo niños con ultrasonografía alterada y estudio cintigráfico normal.

Anormalidades cintigráficas: De los 77 niños con un CRE compatible con PNA , 57 tenían una alteración renal unilateral y 20 niños tenían compromiso renal bilateral (97 unidades renales anormales).

La anomalía cintigráfica más común fue defecto focal único de captación, encontrado en 46 riñones, especialmente localizados en el polo superior (73.8%). 36 riñones tenían múltiples defectos focales de captación. En 29 riñones (29.8%) existía una disminución de la función renal relativa (< 44%).(Gráfico Nº3).

DISCUSION

Uno de los objetivos principales de estudiar adecuadamente los niños con ITU es detectar precozmente la presencia de Pielonefritis Aguda y la pesquisa de malformaciones del tracto urinario susceptibles de ser corregidas ; RVU entre ellas, para así identificar los riñones susceptibles de desarrollar eventual daño renal permanente (1-2).

El análisis comparativo de diversas publicaciones demuestra una sensibilidad del CRE en el diagnóstico de PNA en niños con ITU febril aguda que varía entre 40% y 92% durante la fase aguda de una ITU, variación que depende de las características de la población analizada y del criterio de inclusión(4 ,6-10). La especificidad reportada en el diagnóstico de PNA (9-10) varia entre 81-99%(7,10), ya que áreas de hipocaptación pueden observarse no sólo en PNA sino también secundarias a quistes renales, abscesos, hidronefrosis y displasia renal, entre otros. En nuestro estudio, el CRE demostró anomalías parenquimatosas compatibles con PNA en el 70,4% de los niños con ITU febril. No observamos defectos de captación en relación a otras alteraciones renales. No observamos diferencias significativas en la presencia de PNA en relación a edad, sexo ó episodio de ITU. Al igual que Benador D y col (11), en nuestra experiencia no encontramos que los niños menores sean más susceptibles a presentar daño renal.

Los parámetros clínicos y de laboratorio analizados (temperatura > 38.5ºC, leucocitosis mayor ó igual a 10.000 cél/mm³ y VHS mayor ó igual a 30 mm/hr) no permitieron descartar o aseverar con seguridad la existencia de PNA en niños con ITU febril, similar a lo reportado por otros autores (1-2,7).

La existencia de PNA en ausencia de RVU es un hecho común (4-9). En nuestra experiencia, similar a lo demostrado por otros autores (4-9 ) sólo el 46% de los niños con PNA tenía RVU. En nuestro grupo, 77.2% de los niños sin RVU y 87.9% de los niños con RVU tenía PNA, lo que avala el rol que juega la ITU no asociada a RVU en la patogénesis del daño renal agudo.

Sin embargo; existe una asociación significativa entre la severidad del RVU y la presencia de PNA , similar a lo reportado por otros autores (8).

El ultrasonido renal tiene una muy baja sensibilidad en el diagnóstico de pielonefritis, con un rango que varia entre 20-69% (6-7), en nuestra casuística el 28.7% de los pacientes tenía ultrasonido renal compatible con pielonefritis. Sin embargo, el ultrasonido es el método de elección para detectar anomalías congénitas e hidronefrosis asociadas a ITU. También es útil en la detección de abscesos renales, pionefrosis y anormalidades del espacio perinefrítico (12).

A partir de nuestros resultados, podemos concluir que utilizando el CRE como método patrón en el diagnóstico de PNA en niños con ITU febril, la mayoría de los parámetros clínicos y de laboratorio, así como el ultrasonido renal, utilizados para este propósito no son confiables. Si bien se observó PNA con mayor frecuencia en niños con RVU, la ausencia de él no excluye la posibilidad de desarrollar PNA, lo que avala el rol de la ITU en este proceso. Con el propósito de confirmar el compromiso parenquimatoso renal en un niño con infección urinaria febril debe realizarse el CRE con Tc99m DMSA, ya que este es el método de elección en el diagnóstico de Pielonefritis Aguda.

 

BIBLIOGRAFIA

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10. Glesson FV, Gordon I. Imaging in urinary tract infection. Arch Dis Child 1991; 66:1282-1283.

11. Benador D, Benador N, Slosman D y col. Are younger children at highest risk of renal sequelae after pyelonephritis?. Lancet 1997; 349(9044):17-19.

12. Orellana P y García C. Diagnóstico por Imágenes en Nefrourología Pedíatrica. En Pediatría. J. Meneghello. V Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 1997, páginas 1641-1645.

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