DEPRESION : PSICOPATOLOGIA Y
PERFUSION CEREBRAL *

Article Nº AJ02-2

El desarrollo primigenio del cerebro empieza del ectodermo con la histogénesis del palio (corteza), cuya pared en los primeros dos meses de gestación permanece sumamente delgada y está compuesta por solo 3 capas, pero hacia el término del segundo mes se inicia una migración de células de la capa del manto hacia la zona marginal formando la substancia gris : la corteza cerebral. Las células se van organizando en varias capas horizontales las cuales llegan al número de 6 en el sexto mes de gestación. Desde estas cincunstancias el cerebro-estructura se convierte en cerebro-función a lo largo de toda la vida.

Las áreas estructurales descritas por Brodman (47 áreas) y las descritas por Von Economo (109 áreas/5 tipos), se intentan correlacionar con la función cerebral en los trastornos neuropsiquiátricos a la luz de los conocimientos actuales y de nuestra experiencia. Proponemos una teoría estructuro-funcional en la psicopatología de la depresión.

PALABRAS CLAVES :
DEPRESION, PSICOPATOLOGIA, FUNCION CEREBRAL, ESTRUCTURA CEREBRAL.

Primitive development of brain begin of the ectodermus with the histogenesis of pallium (cortex), whose wall in the first two months of gestation remains very thin and it is composed by only three layers, but at the end of the second month begins a cellular migration of the layer of mantle to the marginal zone making the gray substance : The brain cortex. Meanwhile cells are organizing in numerous horizontal layers, these are six in the six month of gestation. In this cincumstance the brain-structure is converted in brain-function through all the life.

I attempt to correlate the structural areas described by Brodman (47 areas) and the described by Von Economo (109 areas/5 types) with the brain function in neuropsychiatric disorders in the light of current knowledge and our experience. We propose a structure-functional theory in the psychopathology of depression.

DEPRESSION, PSYCHOPATHOLOGY, BRAIN FUNCTION, BRAIN STRUCTURE

La corteza cerebral tiene una organización de 6 capas celulares características en sus linderos neopaleales y se conocen como neocorteza. La alocorteza que tiene un menor número de capas celulares esta constituida por el paleopalio (corteza olfatoria) y el arquipaleo (hipocampo y circunvolución dentada).

La corteza cerebral es la capa más externa de la substancia gris que cubre a la circunvolución y a los surcos de los hemisferios cerebrales. Su superficie es de 2,200 centímetros cuadrados, con un espesor promedio de 2.5 mm. que va desde los 4.5 mm en la circunvolución pre-central (área premotora), a un espesor de 1.5 mm en el piso de la cisura calcarina. El grosor de la corteza es mayor siempre en la cima de la circunvolución y menor en el piso del surco.

Existen entre 14 y 20 billones de neuronas entre las que se encuentran las piramidales, las estrelladas, las fusiformes, y se reparten como neuronas aferentes, eferentes y de asociación. La mayoría de las células corticales tienen función asociativa.

Aunque la corteza cerebral no tiene una estructura uniforme, ha sido factible dividirla en diferentes áreas por su espesor y características celulares. Campbell en 1905 describió 22 áreas corticales. Brodman en 1909 las aumentó a 47 y que por su configuración siguen vigentes sobre todo para la interelación entre estructura y función. Von Economo en 1929 delimita 109 áreas. Vogt en 1919 parceló el cerebro en 200 áreas.

Si bien el mapa de Brodman es el más difundido, es interesante no perder de vista el de Von Economo quien reduce la estructura cortical a 5 tipos fundamentales entre los cuales los números 2,3 y 4 serían de estructura homogénea (6 capas) y constituirían la mayor parte de la corteza siendo denominados respectivamente frontal, parietal y polar.

Los tipos 1 y 5 denominados agranular y granular, no serian homogéneos (4 a 5 capas) y estarían limitados a áreas especificas de la corteza cerebral. Estas áreas (todas Areas de Brodman) son entre otras, el área 6 (ejecutiva) , el área 25 (orbitaria), las áreas 33 y 24 (cíngulo anterior), parte del área 38 (temporal), el área 23 (cíngulo posterior) y las áreas 28 y 35 (temporal). Justo estas áreas se ven comprometidas en la enfermedad afectiva y en particular con la depresión en sus diversas manifestaciones.

En cambio, los tipos 2 y 3 coinciden con las áreas 8, 9, 10, 44, 45, 46 (frontales), las áreas 7, 39, 40, 41, 42 (parieto temporales posteriores) y las áreas 8 (ejecutiva) 9 y 10 (frontales) de Brodman. Estas áreas se corroboran también con trastornos en la elaboración de las funciones mentales superiores y en particular del pensamiento que correlativamente serían el TOC, la enfermedad de Alzheimer y la Esquizofrenia.

Brocca fue uno de los primeros en contribuir a la relación entre función cerebral y localización anatómica en 1861. De ahí en adelante Marie, Jackson, hasta llegar a Penfield y colaboradores nos ofrecen un diagrama esquemático de la anatomía funcional del cerebro.

Con el advenimiento de la nueva tecnología, el uso del PET (tomografía por emisión de positrones) y el SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), se ha comenzado a dar una nueva luz en el estudio de la función cerebral permitiéndonos la localización de complejos sensoriales, aspectos de lenguaje y estudios de funciones cognoscitivas, entre otras.

Es así como se ha podido confirmar la existencia de áreas como la somatoestésica (1,2 y 3), el área visual (17), el área auditiva (41 y 42), un tipo especial del área auditiva (22), el área gustativa (43), y el área olfatoria en zonas del área temporal.

Pero la función cerebral expresada en emociones, sentimientos, afectos, independientemente o como proyección del sistema límbico es factible de estudiar con la nueva imagenología.

Más aún, la fisiopatología como expresión del trastorno metabólico de la corteza cerebral en los trastornos neuropsiquiátricos son ya una realidad indiscutible, que hay que perfeccionar e investigar a profundidad.

La depresión como enfermedad tuvo, tiene y tendrá una sola dimensión, aunque tenga variadas características sintomáticas y jamás una sola faceta clínica. La clasificación de los signos y síntomas que definen la depresión, así como sus criterios diagnósticos están en una permanente evolución.

Sabemos ahora que la depresión es una entidad única con múltiples presentaciones y que la mayoría de ellas están asociadas a la ansiedad. La investigación nosológica, clínica, neuroendocrinológica, imagenológica, neurobiológica y genética son testimonios de su expansión y desarrollo.

Así como va evolucionando la clínica, paralelamente va evolucionando la investigación del metabolismo y del flujo sanguíneo cerebral. Todos conocemos desde hace mucho tiempo que el substrato anátomo fisiológico de la depresión es el sistema límbico y el hipocampo. Este compromiso límbico interconectado con el lóbulo frontal tanto en las áreas ejecutivas (6 y 8), como en el lóbulo orbito frontal mesial (áreas 11 y 12), como con el cíngulo anterior (área 33 y 24), le permiten a la medicina nuclear pretender hacer un deslinde psicopatológico de la depresión en relación al flujo sanguíneo cerebral.

Es así como en las depresiones mayores (con o sin componente de ansiedad), es casi patognomónico encontrar hipoperfusión severa en las áreas 11 y 12 y en el área 38 del lóbulo temporal. En cambio en la depresión mayor generalmente en el geronte (pseudodemencia) con compromiso cognoscitivo, hay además una hipoperfusión severa en las áreas ejecutivas 6 y 8. En la depresión mayor melancólica con inhibición psicomotriz (apatía), muchas de ellas con propensión al suicidio se presentan asociadas a una hipoperfusión severa en el área 33 y 24. En el subsíndrome depresivo ansioso muy en boga en la actualidad, el compromiso de las áreas 25 y 38 se hacen presentes.

En la depresión complicada con TOC (trastorno obsesivo compulsivo), la hipoperfusión cerebral en las áreas 11,12,25 y 38, se asocian a una hiperperfusión severa de las áreas 6,8,9,10 y 46. La depresión asociada a esquizofrenia nos permite encontrar además de los hallazgos perfusionales de la depresión una hipoperfusión paradojal en las áreas 6 y 8 durante el Test de Wisconsin. En la depresión por neurotóxicos (cocaína) se encuentra además, el trastorno de hipoperfusión multifocal desorganizada tipo imágenes en sacabocado en las diferentes áreas cerebrales. En la depresión con enfermedad de Alzheimer se asocia la hipoperfusión bilateral simétrica parieto temporal posterior (áreas 7,39,40, 41 y 42).

El estrés crónico y la vulnerabilidad innata y perinatal hasta que se desarrolla el cerebro (3 años), producen en el individuo una hipersecresión severa prolongada de glucocorticoides (CRF), que de alguna forma lesiona a la célula del hipocampo, el cual también puede verse lesionado por una vulnerabilidad genética, el envejecimiento y los trastornos en la neurotransmisión .

Existen trabajos últimos llevados a caso por PET (tomografía por emisión de positrones), en los cuales se encuentra en la enfermedad depresiva hipofunción severa y atrofia en el hipocampo. Este daño hipocampal que compromete al hipotálamo, a los núcleos de la base, a la amígdala y al locus ceruleus se proyecta por el sistema límbico hacia la corteza preferentemente frontal, produciendo la sintomatología depresiva típica, cognoscitiva, apática, ansiosa, conductual y psicosomática.

La depresión a postrimerías del siglo XX se ha incrementado notablemente y es así como los índices de prevalencia bordean el 25% de la población en general, con una tasa de suicidios alarmante. La Organización Mundial de la Salud en su Dirección de Salud Mental se encuentra abocada a mejorar el diagnóstico y tratamiento precoz de este flagelo de la humanidad que en el III milenio será el principal problema de Salud Pública. Es así como el poder correlacionar el flujo sanguíneo cerebral con el trastorno médico más frecuente de la población, es una obligación moral incuestionable en los países desarrollados, y un marcador biológico necesario en los casos de difícil diagnóstico en los países subdesarrollados.

LOS CIRCUITOS FRONTO SUBCORTICALES

Tres son los circuitos de especial interés en la neuropsiquiatría, como la describiera Mega y Cummings en 1994.

1.- CIRCUITO DORSOLATERAL PREFRONTAL :

Este circuito tiene origen en las áreas 9 y 10 de Brodmann, de donde nacen fibras que se proyectan a la región dorsolateral de la cabeza del núcleo caudado, de aquí salen fibras hacia la porción interna del globo pálido y a la región rostral de la sustancia negra y de ambas hacia el tálamo. De los núcleos ventral y mediodorsal del tálamo regresan hasta la corteza dorsolateral prefrontal. También de las áreas 4 y 7 de Brodmann las fibras nerviosas hacen el mismo recorrido.

2.- CIRCUITO ORBITOFRONTAL :

El circuito orbitofrontal, tiene su origen en las áreas 11,12 y 25 de Brodmann y se proyectan hacia la porción ventromedial del núcleo caudado. Se dirigen hacia la porción interna del globo pálido y a la porción rostromedial de la sustancia negra. Desde aquí hay proyecciones hacia los núcleos ventral anterior y mediodorsal del tálamo. Del tálamo se cierra el circuito hacia la corteza orbitofrontal.

Este circuito se origina en el área 24 de Brodmann, se proyectan fibras hacia la porción ventral del núcleo estriado (tubérculo olfatorio, núcleo accumbens, el putamen ventral y la porción ventromedial del núcleo caudado). Desde aquí parten fibras hacia la porción precomisural del globo pálido de donde se conecta con los núcleos Subtálamicos y se cierra el círculo de vuelta a la corteza del cíngulo anterior. Hay que mencionar que la amígdala tiene conexión directa con este último.

La clínica de estos circuitos vendrían a darnos patología en la función ejecutiva en caso de un trastorno de la región dorso lateral prefrontal, patología del tipo de trastorno de conducta de apagamiento, exaltación en caso del trastorno del circuito orbitofrontal y patología de amotivación y apatía en caso del trastorno del circuito del cíngulo anterior.

III.- DISCUSIÓN : - HACIA UNA HIPOTESIS

Después de cinco años de revisiones y asistencia a simposiums, cursos y congresos internacionales sobre PET y SPECT Cerebral, y de un año de experiencia teórico-práctica muy cercana al Profesor Ismael Mena, pensamos que si bien el trastorno fundamental biológico de la enfermedad afectiva (depresión) parece estar en el hipocampo, su proyección aferente y eferente con la corteza cerebral donde sus capas son menor en número y en uniformidad según Von Economo (áreas tipo 1 y 5), y encontrando al Neurospet hipoperfusión característica en estas áreas-tipo, podría ser que dada su estructura sean las zonas cerebrales más expuestas para su hipofunción en la depresión.

Así como el trastorno fundamental psicopatológico de la esquizofrenia es la atelesis de Honorio Delgado (pérdida de la intencionalidad de la conciencia), creemos que el trastorno fundamental en la depresión es la hipotelia (disminución de la intencionalidad de la conciencia), que se asocia más que a una distimia a una enantotimia. Así como el trastorno fundamental de la depresión, su variada psiocopatología la hace tener tipos y subtipos, que hemos intentado en esta nosografía correlacionar de alguna forma con el metabolismo cerebral. Para tal fin nos hemos servido de las áreas de Brodman y Von Economo.

Las depresiones mayores simples (compromiso de las áreas 11,12 y 38), las depresiones mayores cognoscitivas (compromiso además de áreas 6 y 8), las depresiones mayores melancólicas (compromiso además del área 33 y 24), las depresiones menores, el síndrome depresivo ansioso mixto (compromiso del área 25 y 38) y todos los tipos de depresión con comorbilidad y su correlato anátomo funcional cerebral nos hacen proponer esta modesta hipótesis de trabajo para sus siguientes investigaciones.

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