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Alasbimn
Journal Year 4, N° 14, January 2002
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Article Nº AJ14-6
En la decisión sobre los puntos de corte para declarar un estudio positivo o negativo se debe medir cual es el mayor riesgo de acuerdo a la enfermedad que se pretende diagnosticar: si dejar de diagnosticar enfermos y asumir esos riesgos o tratar pacientes sin la enfermedad blanco. La decisión involucra el hecho de saber que las pruebas diagnosticas en general no son 100% sensibles y 100% específicas, que cuando el punto de corte elegido mejora la sensibilidad casi siempre se pierde especificidad y la decisión se toma de acuerdo a las consecuencias derivadas de aumentar el número de falsos negativos o por el contrario de falsos positivos (1,2). En relación al tromboembolismo pulmonar, la pregunta relevante es : ¿qué es peor para el paciente, dejar de tratarlo si en realidad tiene la enfermedad ¿ o asumir los riesgos de un tratamiento innecesario?(3) Para contestar es importante dimensionar la gravedad del problema teniendo en cuenta la frecuencia aproximada con la cual el clínico se enfrenta a tomar la decisión de administrar tratamiento anticuagulante a un paciente basado en la clínica y las herramientas diagnósticas disponibles. Los primeros intentos de conseguir criterios válidos para la interpretación de los estudios de ventilación-perfusión V/Q, fueron realizados por McNeil (4) y Biello(5) en estudios retrospectivos. La población del estudio de Biello (146 pacientes) se limitó a los casos dudosos, en quienes se justificó la arteriografía. Por lo tanto, ya desde entonces se observó que a todos los pacientes con un defecto grande se les confirmó mediante arteriografía el tromboembolismo pulmonar; y que el porcentaje de pacientes con embolia con dos o más defectos segmentarios de moderado tamaño fue del 88%. Hull publicó los resultados de un estudio prospectivo para evaluar la capacidad diagnóstica de los criterios de Biello y McNeil en 483 pacientes consecutivos(6;7) .Reportó dos conceptos básicos: los estudios de baja probabilidad no descartan el embolismo pulmonar y los defectos concordantes -presentes tanto en el estudio de perfusión como en el de ventilación- no pueden utilizarse como criterio para descartar el embolismo pulmonar. De otro lado, la comparación de los 283 resultados anormales con las arteriografías como patrón de referencia, y los 200 estudios normales con seguimiento clínico a 12 meses, mostró que el que 98% de los pacientes con embolia pulmonar presentaban estudios anormales. Sin embargo, al clasificar los estudios según los criterios de Biello y McNeil como de alta probabilidad tan solo sí muestran uno o más defectos segmentarios grandes de perfusión con ventilación normal, la sensibilidad de éste punto de corte fue en ambos casos, inaceptable: 57 y 53% respectivamente. Como era de esperarse con especificidades superiores al 90%. La frecuencia de embolismo pulmonar en el grupo de pacientes categorizados como de baja probabilidad fluctuó entre 14 y 32%, si se consideraban negativas las arteriografias que no se realizaron –el mejor escenario- y del 25 al 49% al tomar en consideración únicamente los casos referidos al patrón de oro. Así pues, aun cuando existen en la literatura artículos sobre el uso de los radioisótopos en el diagnóstico de la enfermedad embólica pulmonar desde 1964 (8) , aquí agregar la referencia de taplin que sugirió mena el proceso real de validación con los diseños de investigación adecuados comenzó con los estudios de Hull en 1983. Desde entonces, se encuentran en la literatura 3 estudios prospectivos con calidad suficiente para extraer conclusiones válidas (7;9;10) que reúnen 1980 casos tabla 1 y tres publicaciones sólidas que evalúan las implicaciones pronosticas de un estudio de perfusión pulmonar normal.(11-13) Con relación a los estudios normales los pacientes -un total de 1045- fueron seguidos por períodos variables entre 6 meses a un año, observándose que en solo un caso se comprobó tromboembolismo. Por lo tanto hay suficiente evidencia para aceptar que un estudio de perfusión pulmonar normal descarta razonablemente la probabilidad de TEP. Si bién, se han reportado algunos casos de pacientes con trombos pulmonares y estudio normal, deben considerarse anecdóticos. Tabla 1. Estudios de validación de gamagrafías pulmonares normales
Las diferencias en los criterios diagnósticos entre Pioped tabla 2 y Pisa-ped tabla 3 se ven reflejadas en el rendimiento diagnóstico de cada uno de los puntos de corte elegidos. Si bién la sensibilidad de los criterios de Pioped para alta probabilidad es del 41% al incluir los pacientes de todas las categorías la sensibilidad encontrada es del 98% (9) Con los criterios de Pisaped obtenidos únicamente con la imagen de perfusión y considerando anormal compatible (GP+) todos aquellos estudios que presenten defectos vasculares definidos como áreas no perfundidas triangulares de vértice interno y base externa excluyendo aquellas que presenten el signo de la banda, es decir, que muestren algún nivel de fijación del trazador sobre la base del tríangulo;(14) la probabilidad de TEP es del 91% en pacientes con gamagrafía de perfusión anormal. En contraposición es de tan solo el 12% para aquellos con estudios considerados anormales no compatibles (GP-). Cuando se construye la tabla 2x2 con los pacientes remitidos al patrón de referencia, la sensibilidad de los criterios de Pisa-Ped es de 91% IC 95% 88-95 y la especificidad del 87% IC 95% 80-92,.(10) Tabla 2. Criterios de PIOPED modificados
Tabla 3 Criterios de Pisaped.
Ahora bien, si se revisa la probabilidad después de la prueba, de tromboembolismo pulmonar en los pacientes clasificados como de alta probabilidad; tabla 4, se observa que independiente de los criterios utilizados siempre supera el 87%. Por lo tanto, es adecuado en pacientes con sospecha clínica alta y un estudio anormal sugestivo de TEP, iniciar anticoagulación (15-17). Tabla 4. Probabilidad (%) de TEP según los diferentes criterios de interpretación.
Existe suficiente soporte científico para afirmar que el 98% de los pacientes con enfermedad tromboembólica (ETE) muestran alguna anormalidad vascular de tipo segmentario o subsegmentario en el estudio de perfusión sea o no concordantes con la ventilación (6;7;9;10) y que con un estudio bién diseñado y conducido, los criterios de Pisa-Ped tienen un valor predictivo de la prueba positiva de 91% y de la prueba negativa del 87%. Lo más importante quizá, observar que la razón de verosimilitud (LR) del estudio positivo es de 7.(10) También parece correcto inferir que exigir dos o más segmentos anormales no concordantes es un criterio inadecuado para descartar la enfermedad dado que un alto porcentaje de pacientes con ETE se les encontró un menor tamaño y/o número de defectos en las imágenes. Más aun si se tiene en cuenta que la tasa de muertes prevenibles por esta enfermedad es del 27-68% (17) y que la mortalidad puede ser tan alta como 17%.(18) La evaluación combinada del estudio gamagráfico y la apreciación clínica restringe al mínimo el número de pacientes que requieren arteriografía pulmonar (17;19) Tablas 5 y 6 Tabla 5
Tabla 6 Evaluación clínico-gamagráfica con los criterios de Pisa-ped
El estudio gamagráfico positivo confirma la enfermedad. El estudio normal la descarta. En el contexto clínico adecuado, los casos no congruentes requieren evaluación adicional con estudio de venas profundas, Dímero D medido por ELISA, TC helicoidal que ayuda a descartar embolia central sin olvidar que un TC normal no descarta el TEP y en los casos que no se hayan podido aclarar con estas medidas la arteriografía (17;20-23) En general resulta de gran importancia definir según la enfermedad en estudio y el tipo de prueba diagnóstica disponible, cual es el mayor riesgo si sobre diagnosticar la enfermedad -aumentar el número de falsos positivos, bajar la especificidad- o dejar sin tratamiento a personas con la enfermedad blanco. La mortalidad de los pacientes con embolía pulmonar puede llegar a ser tan alta como el 30% en los enfermos no tratados. Con relación a la enfermedad embólica pulmonar, tanto en Europa como en Estados Unidos, la frecuencia estimada es de 1-2 casos nuevos por 1000 habitantes (17) La presencia de hemorragia como efecto secundario de la anticoagulación está entre 0-7% para la heparina y 0-3% para las heparinas de bajo peso con casos fatales que oscilan entre 0-2% y la otra complicación descrita: la trombocitopenia inducida por heparina se encuentra en menos del 1% de los pacientes.(24) Se debería entonces, teniendo los elementos de juicio para evaluar el riesgo de tratar un paciente sano en comparación a no tratar a un enfermo tomar la decisión más razonable sobre el criterio a elegir para definir la positividad del estudio de perfusión pulmonar con la conciencia de mejorar la sensibilidad en general a expensas de la especificidad o lo contrario. Sin olvidar que ningún estudio diagnóstico posee características perfectas del 100% de sensibilidad y especificidad.
Conclusiones: 1- Un estudio normal descarta enfermedad tromboembólica 2- Un estudio claramente positivo (alta probabilidad o Anormal compatible) lo confirma. 3. Los pacientes con probabilidades después de la prueba en rangos intermedios deben continuar en estudio para descartar o confirmar la enfermedad. 4. El criterio de un solo segmento triangular de vértice interno y base externa en pacientes sin patología cardio-pulmonar previa es más sensible y específico en el tamizaje de pacientes con sospecha de embolia pulmonar. 5. La evaluación combinada del estudio gamagráfico y la apreciación clínica restringe al mínimo el número de pacientes que requieren arteriografía pulmonar (17;25). 6. los criterios de PIOPED ameritan una cuidadosa revisión debido a que surgieron de un consenso de expertos y la exigencia de dos segmentos grandes como criterio de alta probabilidad resulta poco sensible. 7. El estudio de PISAPED está bién diseñado, cuenta con un adecuado tamaño de muestra, realiza la comparación contra un patrón de oro bién elegido. Los criterios definidos y validados adecuadamente muestran que el resultado anormal compatible es 7 veces más frecuente entre las personas enfermas lo que indica una buena capacidad para discriminar los sanos de los enfermos. 8. Es importante notar que en el estudio de PIOPED completaron 755 pacientes con ambas pruebas para hacer los cálculos de las características operativas y en el PISAPED 660. El número de pacientes estudiados con un patrón de referencia adecuado, en ambos casos permite aceptar la validez de los resultados
REFERENCIAS
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